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APENDICITIS

ANATOMA
Apndice Vermicular El apndice es una prolongacin del ciego que nace de su pared interna a 2 3 cm por debajo del orificio ileocecal. Mide cerca de 7 a 8 cm de longitud y de 4 a 8 mm de dimetro. El apndice representa el segmento terminal, de calibre reducido, del ciego primitivo. Su punto de implantacin est situado al principio en la extremidad misma del ciego. As se le encuentra todava en el recin nacido. A continuacin, el origen del apndice es poco a poco trasladado a la pared medial, debido a la preponderancia del desarrollo de la pared lateral (Qunu y Heitz-Boyer). Configuracin El apndice tiene generalmente la forma de un tubo cilndrico ms o menos flexuoso. Su cavidad es, tambin, en forma bastante regular, cilndrica. Se abre en el ciego por un orificio provisto a veces, pero raramente, de un repliegue mucoso conocido con el nombre de vlvula de Gerlach.

Relaciones El apndice se dispone, con relacin al ciego, de manera muy variable. Lo ms a menudo, desciende a lo largo de la cara medial del ciego (situacin normal o descendente); a veces se dirige siguiendo una direccin oblicua o transversal, por la cara anterior del ciego (situacin prececal) o por su cara posterior (situacin retrocecoclica); a veces, tambin, contornea de izquierda a derecha el fondo del ciego y sube por su cara lateral (situacin subcecal) finalmente, puede dirigirse oblicua o transversalmente hacia dentro, po debajo del ileon (situacin interna). Como el apndice est unido al ciego, presenta con los rganos vecinos relaciones que no solamente difieren de acuerdo con su situacin respecto al ciego, sino tambin segn que el ciego est en situacin normal, alta o baja. Cuando el ciego y el apndice estn en situacin normal, ste corresponde: hacia fuera, a la cara interna del ciego; hacia adentro, a las asas delgadas; hacia delante, a las asas intestinales y a la pared abdominal; hacia atrs, a la fosa ilaca y a los vasos ilacos externos. La extremidad inferior del apndice puede descender en la cavidad plvica y ponerse en relacin con las vsceras de esta cavidad (vejiga, recto, tero, ovario, ligamento ancho). Cuando el ciego est en situacin alta o baja, el apndice presenta con las paredes o el contenido de la cavidad abdominoplvica las mismas relaciones que la parte del ciego que le es contigua.

Peritoneo Cecoapendicular A nivel del ngulo ileoclico, las dos hojas de la extremidad inferior del mesenterio se continan una por la cara anterior y otra por la cara posterior del ciego y envuelven este rgano, as como el apndice. Las dos hojas peritoneales se continan una con otra en la cara externa y en el fondo del ciego y tambin en uno de los bordes del apndice, de tal manera que el ciego y el apndice estn rodeados por el peritoneo y son mviles dentro de la cavidad abdominal. El peritoneo cecoapendicular est levantado en ciertos puntos por los vasos que se dirigen al ciego y al apndice. De ello resultan pliegues y depresiones dispuestos de la manera siguiente. La arteria cecal anterior cruza el ngulo comprendido entre la cara anterior del leon y la del ciego y levanta el peritoneo formando un repliegue mesentericocecal, extendido desde la cara anterior del mesenterio a la cara anterior del ciego. La arteria apendicular, que se dirige al apndice pasando por detrs del leon, forma de la misma manera el mesoapndice, que va desde la cara posterior del mesenterio al borde superior del apndice. Finalmente, la arteria apendicular da algunas veces una rama recurrente que se dirige desde el borde superior del apndice al leon. Esta rama levanta igualmente el peritoneo y forma un pliegue ileoapendicular inconstante, extendido desde el apndice al leon. Estos tres pliegues determinan la formacin de dos fositas: una, llamada fosita ileocecal; otra, la fosita ileoapendicular, inconstante, est comprendida entre el pliegue ileoapendicular, por delante y el mesoapndice por detrs. Se encuentra tambin bastante a menudo, por detrs del ciego, una fosita retrocecal procedente de la soldadura incompleta de la pared posterior del ciego con el peritoneo parietal. El proceso de adhesin por el cual el colon ascendente se une a la pared se prolonga a veces sobre el ciego, y la soldadura de ste al peritoneo parietal puede hacerse solamente a lo largo de los bordes externo e interno de su cara posterior. Se forma as un receso retrocecal abierto hacia abajo; es la fosita retrocecal. El mesoapndice est a menudo unido al ligamento ancho por un pliegue peritoneo, el ligamento apendiculoovrico; pero este ligamento no contiene vasos linfticos que unan las redes del apndice con las del ovario. Vasos y nervios Las arterias del ciego son las arterias cecales anterior y posterior, ramas de la arteria ileoclica. El apndice est irrigado por la arteria apendicular, que nace ms comnmente de la arteria cecal posterior y a veces, de la ileoclica. Las venas son satlites de las arterias y tributarias de la vena mesentrica mayor. Los linfticos del ciego siguen el trayecto de los vasos sanguneos, atravesando a menudo pequeos ganglios de relevo cecales anteriores y cecales posteriores, se vierten en la cadena ganglionar ileoclica. Los linfticos del apndice se dirigen tambin a los ganglios de la cadena ileoclica, directamente o despus de haber atravesado algunos ndulos que contiene a veces el mesoapndice. Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesenterio superior. Histologa

El ciego es un saco cerrado que se encuentra en el extremo prxima del colon y cuya estrecha porcin terminal se denomina Apndice Verciforme. La estructura del ciego es similar a la del intestino grueso, el apndice tiene tambin estructura semejante, pero en miniatura y carece de bandas. Sus glndulas son tubulares simples, a veces bifurcadas. El epitelio se compone en su mayor parte de clulas mucosas. Los folculos linfticos son abundantes y ms o menos confluentes. El rasgo histolgico ms importante del apndice es el gran desarrollo de los vasos y del tejido linftico. La luz del apndice normal en el adulto, cuando esta vaco, presenta pliegues entre los cuales se observan cavidades profundas. Pero estas condiciones normales, escasamente se encuentran en el 50% de los individuos de mas de 40 anos, debido a apendicitis pasadas. A menudo la luz esta estrechada, el tejido linftico y el epitelio borrado, reemplazado por tejido fibroso.

EPIDEMIOLOGA
Se trata de un proceso de elevada frecuencia, siendo la principal causa de ciruga en la patologa abdominal aguda (aproximadamente dos tercios de las laparotomas practicadas). El 7-12% de la poblacin va a padecer apendicitis en algn momento de su vida, con una mayor incidencia entre los diez y los treinta aos. Afecta a ambos sexos por igual, aunque durante la pubertad y adolescencia se presenta con mayor frecuencia en varones (3:2). Su presentacin es rara en los dos extremos de la vida, periodos en los cuales las complicaciones por perforacin y la mortalidad son ms elevadas, debido en gran parte a un posible retraso en el diagnstico, ya que el cortejo sintomtico con el que se expresa la enfermedad en estos grupos etarios es , en muchas ocasiones, poco expresivo: falta la fiebre, o el dolor no es muy intenso, o no existen vmitos, etc. . La mortalidad actual en apendicitis no perforadas es menor del 1%, pero puede llegar a ser del 5% en lactantes y en ancianos. La prevalencia de la enfermedad ha descendido en los ltimos aos en el mundo occidental, siendo su incidencia global menor en los pases en vas de desarrollo, con respecto a los pases industrializados. Aunque se desconoce la razn exacta, esto parece estar relacionado con cambios en los hbitos dietticos y el mayor consumo de fibra vegetal.

CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA
Se pueden distinguir varios tipos de apendicitis en funcin de los hallazgos histolgicos y macroscpicos que se obtienen en la anatoma patolgica. En la apendicitis simple o catarral se observa nicamente edema y congestin de la mucosa, situacin que puede resolverse espontneamente hacia la curacin. Si el proceso evoluciona, aparecen erosiones y exudados que pueden hacerse hemorrgicos y que constituyen la apendicitis flemonosa. El siguiente paso es la formacin de reas de necrosis y desestructuracin de la pared, definiendo as la apendicitis gangrenosa. Finalmente, al extenderse la necrosis se produce la perforacin del fondo de saco, que va a dar lugar a la aparicin de un absceso o plastrn apendicular. Dicha inflamacin puede permanecer localizada junto a las asas de intestino delgado, ciego y epiplon o, con menor frecuencia, extenderse y causar una peritonitis difusa con mltiples abscesos intraperitoneales (plvicos, subhepticos y subdiafragmticos). La rotura de

un absceso tambin puede ocasionar la formacin de fstulas entre el intestino delgado, sigma, ciego o vejiga.

PATOGENIA
Morfolgicamente el apndice cecal es la continuacin del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folculos linfoides en su espesor. La obstruccin produce edema y con ella ms obstruccin, para cerrar un crculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de la obstruccin es un fecalito, parsito o cuerpo extrao. La posicin del apndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y plvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigacin proviene de la arteria apendicular, rama de la ileoclica. La obstruccin del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas Inicialmente la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulacin de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen lceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clnicamente por sntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestin", y ms tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestacin temprana es una fase tpica en la evolucin de la apendicitis aguda. A continuacin las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilaca derecha. Ms tarde, la trombosis de los vasos sanguneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migracin de las bacterias, razn por lo cual resulta en contaminacin peritoneal a pesar de no existir una perforacin visible. El paciente presente signos de irritacin peritoneal localizada e incluso generalizada. Finalmente, el apndice cecal se perfora donde la pared se encuentra ms dbil. A travs de la perforacin escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epipln mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrn o un absceso apendicular.

Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse ms localizado. En cambio, si el apndice es intraperitoneal, y adems la perforacin no es sellada por asas o epipln, se produce una peritonitis generalizada. En este caso los sntomas y signos corresponden a los de una irritacin difusa de todo el peritoneo.

CUADRO CLNICO.

El cuadro clnico suele instaurarse en pocas horas. La secuencia clsica de los sntomas es la siguiente: dolor abdominal, nuseas, vmitos, dolor a la presin en la fosa ilaca derecha y fiebre. Cuando el orden de aparicin de estos sntomas es diferente debe reconsiderarse el diagnstico. El dolor es el sntoma ms constante. Con frecuencia, el paciente relata una historia de dispepsia leve durante los 2-3 das previos. En forma caracterstica el dolor aparece por la noche, en general en el epigastrio o la regin periumbilical; otras veces es difuso en todo el abdomen o, con menor frecuencia, se localiza directamente en la fosa ilaca derecha. Es un dolor continuo, de intensidad moderada, que aumenta con la tos, los movimientos respiratorios o la deambulacin y no cede al emitir ventosidades ni tras el vmito. Puede tener exacerbaciones clicas y obliga a guardar cama. A las pocas horas se localiza definitivamente en la fosa ilaca derecha y en algunos pocos casos puede presentar irradiacin testicular. El origen del dolor es la distensin de la luz apendicular. Una mejora brusca del dolor suele indicar perforacin del rgano. Al palpar el abdomen se aprecia dolor a la presin profunda y puede observarse ya rigidez refleja de la pared abdominal en la fosa ilaca derecha. No obstante, la aparicin de rigidez parietal, inconstante, demuestra ya la existencia de irritacin del peritoneo parietal (peritonitis localizada), con lesiones apendiculares avanzadas. No hay que esperar la aparicin de rigidez parietal para establecer el diagnstico. El punto de mximo dolor a la presin se sita en el punto medio de la lnea que une el ombligo con la espina ilaca anterosuperior (punto de MacBurney) y, con mayor frecuencia, en el punto de Lanz, lmite entre los tercios derecho y medio de la lnea interespinal superior. El signo de la descompresin dolorosa del abdomen (signo de Blumberg) revela irritacin peritoneal. Con frecuencia puede observarse una ligera flexin de la cadera por irritacin del msculo psoasilaco. La extensin de la extremidad inferior derecha provoca intenso dolor. Asimismo, la rotacin interna del muslo con la pierna flexionada puede desencadenar dolor, por irritacin del msculo obturador. Puede existir hiperestesia cutnea en el cuadrante inferior derecho del abdomen. El tacto rectal, que debe realizarse siempre, permite confirmar la existencia de dolor a la presin del fondo de saco peritoneal del lado derecho, y a menudo la maniobra de San-Martino (distensin del esfnter anal) permite precisar la localizacin del dolor y la contractura abdominal. Aproximadamente el 95% de los pacientes presentan anorexia, nuseas y vmitos. El vmito no mejora la sensacin nauseosa ni el dolor abdominal. La fiebre no es muy alta (37,5-38,5 C). La aparicin desde el inicio de fiebre elevada y escalofros debe hacer pensar en otro diagnstico (p. ej., pielonefritis) o en perforacin apendicular. Con frecuencia, cuando la temperatura axilar todava se halla slo discretamente aumentada, puede observarse ya una diferencia de ms de 1 C con la temperatura rectal (disociacin axilorrectal). La localizacin del apndice y la edad del paciente pueden alterar sustancialmente el cuadro clnico descrito. En los casos de apndice de localizacin retrocecal o retroileal, el dolor abdominal puede ser poco intenso, no se produce la secuencia de localizacin epigstrica inicial y posterior irradiacin a la fosa ilaca derecha y aun en presencia de lesiones avanzadas no se observa rigidez parietal. Con frecuencia existen sntomas urinarios (polaquiuria), por irritacin directa del urter. En las apendicitis plvicas el dolor suele ser intenso en el hipogastrio y, en ocasiones, en el cuadrante inferior izquierdo. Puede existir tenesmo rectal y vesical, y la rigidez parietal suele estar ausente. En los ancianos, el dolor es poco intenso, la fiebre a menudo est ausente y apenas se observa rigidez parietal, lo que puede determinar que su diagnstico sea muy tardo. En el embarazo, el desplazamiento del ciego hacia arriba puede motivar que el dolor a la palpacin sea ms intenso en el vaco o en la regin subcostal derechos. Existen formas graves en las que se produce una destruccin gangrenosa rpida del apndice, con peritonitis difusa por perforacin en slo 8-24 h. La presencia de escalofros, taquicardia intensa, rigidez abdominal y leucocitosis acusada debe alertar sobre la gravedad de la situacin. Si al cabo de 48 h de la aparicin del dolor el paciente no es intervenido, se origina un tumor inflamatorio o plastrn apendicular, formado por el apndice afecto al que se adhiere el epipln y las asas intestinales vecinas, que puede palparse fcilmente como una tumoracin redondeada en la fosa ilaca derecha. En este momento no debe indicarse la laparotoma. El reposo en cama y los antibiticos ayudan a resolver el proceso. La aparicin, en esta fase, de fiebre alta, escalofros y aumento del dolor abdominal, junto a la reaparicin de signos de irritacin peritoneal, deben hacer sospechar la abscedacin del plastrn, que se confirmar mediante radiologa abdominal directa y/o ecografa. Si ello sucede, el absceso debe drenarse quirrgicamente, sin intentar practicar la apendicectoma, que deber realizarse una vez resuelto el absceso. Si ste no es drenado, puede abrirse a la cavidad peritoneal y provocar una peritonitis secundaria y sepsis. La pileflebitis es, en estos casos, una complicacin posible;

la aparicin de ictericia, fiebre elevada y escalofros intensos debe hacer pensar en esta rara posibilidad. Por ltimo, el plastrn apendicular puede organizarse y ocasionar la aparicin de un verdadero tumor inflamatorio, que engloba el ciego, el epipln, el apndice y asas intestinales. Suele manifestarse por sintomatologa suboclusiva y detectarse por la palpacin de una masa dura en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Los estudios radiolgicos (enema opaco, enteroclisis) permiten identificar, la mayora de las veces, la naturaleza del tumor. La prctica de hemicolectoma derecha en estos casos es la tcnica quirrgica de eleccin. En algunos casos el primer ataque de apendicitis puede resolverse espontneamente, para reaparecer ms tarde (apendicitis crnica recidivante). sta es la nica forma clnica de la mal llamada "apendicitis crnica". Las nicas formas verdaderas de apendicitis crnica las producen los granulomas tuberculosos, amebianos o actinomicticos o son secundarias a enfermedad de Crohn apendicular. Las exploraciones complementarias pueden ayudar al diagnstico. El hemograma muestra leucocitosis con desviacin a la izquierda, disminucin del nmero de eosinfilos y linfopenia. La velocidad de sedimentacin globular, contra-riamente a lo que ocurre en otros procesos inflamatorios prximos (anexitis, pielonefritis), no suele estar aumentada. La radiologa abdominal directa puede ser de gran ayuda en casos de duda diagnstica, pero debe recordarse que la historia clnica y los hallazgos de la exploracin fsica suelen ser suficientes para que el mdico avezado establezca el diagnstico. La participacin del leon terminal y del ciego en el proceso inflamatorio originan un aumento de la secrecin intestinal hacia la luz, lo que a menudo determina la aparicin de pequeos niveles hidroareos en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Su observacin eleva la probabilidad diagnstica al 80-90%. No obstante pueden observarse en casos de anexitis, diverticulitis y en otros procesos. La presencia de un coprolito se observa en el 8-10% de las apendicitis agudas. El hallazgo de un clculo apendicular en presencia de sntomas se asocia con frecuencia a apendicitis gangrenosa o perforada. La existencia de gas en la luz apendicular, con el apndice en posicin correcta, denota infeccin por grmenes productores de gas y es signo de apendicitis gangrenosa. Cuando el apndice est en posicin subheptica, puede contener gas en su luz, aun en condiciones de normalidad. En ocasiones, un asa ileal puede quedar fijada y/o torsionada por el flemn apendicular, ocasionando un patrn radiolgico de leo mecnico, que simula una obstruccin mecnica del intestino delgado. El examen radiolgico mediante enema opaco puede mostrar irregularidades del fondo cecal que contribuyen en casos necesarios a establecer el diagnstico. El diagnstico diferencial debe establecerse fundamentalmente con linfadenitis mesentrica, procesos del tracto urogenital, iletis de diversa etiologa, divertculo de Meckel e, incluso, con procesos supradiafragmticos (neumona) y en-fermedades sistmicas. La linfadenitis mesentrica se observa en la infancia y la adolescencia; las nuseas y los vmitos suelen preceder al dolor y la fiebre es por lo general elevada (38,5-39,5 C). En las pielitis y pielonefritis, la fiebre alta y los escalofros suelen aparecer al inicio del cuadro y el dolor irradia a la zona lumbar. Con frecuencia hay disuria y polaquiuria. En las salpingitis agudas, la fiebre es tambin elevada, el dolor es ms difuso, con frecuencia bilateral, y suele aparecer leucorrea abundante. La torsin de un quiste de ovario suele ser afebril, causa un dolor muy intenso, con frecuencia se asocia a hipotensin mantenida y muchas veces puede palparse una tumoracin renitente y redondeada en el cuadrante inferior derecho del abdomen. El dolor en la mitad de ciclo causado por la rotura de un folculo ovrico, durante la ovulacin, puede ser bastante intenso y acompaarse de fiebre y leucocitosis. Los sntomas suelen remitir espontneamente en 24 h. La rotura de un embarazo ectpico puede ocasionar dolor abdominal intenso y fiebre; el shock y la anemia aguda orientarn el diagnstico. La iletis por Yersinia enterocolitica puede provocar un cuadro abdominal indistinguible del de la apendicitis. Con frecuencia existen poliartralgias, eritema nudoso o dolores musculares, que ayudan en el diagnstico diferencial. Un cuadro similar puede aparecer en la iletis terminal aguda por enfermedad de Crohn. En caso de duda debe recurrirse a la laparotoma. La diverticulitis de Meckel puede originar un cuadro clnico idntico a la apendicitis. Suele aparecer en nios, entre los 5 y los 15 aos. El dolor puede ser ms central, dato que, junto a la edad del paciente, puede orientar el diagnstico, que debe confirmarse mediante la administracin de contraste baritado por va oral. El divertculo de Meckel se localiza habitualmente en el borde antimesentrico del leon, a unos 80-100 cm de la vlvula ileocecal. Aparte la diverticulitis, puede originar otras complicaciones, como hemorragia (con frecuencia contiene mucosa gstrica ectpica, que puede ulcerarse), perforacin u obstruccin intestinal secundaria a invaginacin. Las neumonas de la base pulmonar derecha

y el dolor abdominal que se presentan en enfermedades sistmicas (tabes dorsal, saturnismo, vasculitis sistmica) pueden asimismo, en ocasiones, simular una apendicitis aguda. FORMAS ESPECIALES La apendicitis en la infancia es poco frecuente y adems presenta dificultades diagnsticas. El cuadro clnico es inespecfico, debutando generalmente con diarrea, vmitos y dolor abdominal. Son frecuentes la fiebre y la distensin del abdomen. Estos factores determinan un ndice de perforacin ms alta, que llega a ser hasta del 50%. La proporcin de apendicitis durante el embarazo es del 1/1.000 y su diagnstico tambin puede retrasarse debido a que los sntomas propios del embarazo en ocasiones simulan una apendicitis aguda, y a que la leucocitosis tiene poca utilidad. Adems, durante el tercer trimestre de la gestacin el tero desplaza el ciego y el apndice hacia la parte superior derecha del abdomen, siendo habitual que el dolor cambie de localizacin y se localice en vaco o zona subcostal derecha. La mortalidad materna es baja pero la del feto oscila entre el 2 y el 8.5%. En los ancianos, las dificultades en el diagnstico vienen dadas por una sintomatologa atpica. La clnica es ms atenuada, el dolor es poco intenso y a menudo no hay fiebre ni leucocitosis. Puede manifestarse directamente como una masa palpable en cuadrante inferior derecho (absceso) o como una obstruccin intestinal secundaria a adherencias, todo ello debido a una evolucin avanzada del proceso inflamatorio. La tasa de perforacin es del 30% y poseen el ndice de mortalidad ms elevado (mayor del 5%). CUADRO ATIPICO Constituye el grupo ms importante en el diagnstico diferencial. Hay varias formas: a. Edades extremas. En el nio lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea. Adems, por su edad, el paciente expresa mal los sntomas. Por estas razones, un todo paciente lactante con diarrea que se inici con dolor abdominal o en quien aparece distensin abdominal, debe descartarse una apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en el preescolar, el epipln es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamacin. Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada ms precozmente. En el anciano, el apndice tambin se perfora ms precozmente debido a que la irrigacin sangunea del apndice es deficiente. Adems, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione ms rpido y con menos sntomas, hace que el pronstico sea reservado en el individuo anciano. b. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar si recibi analgsicos, porque stos enmascaran el dolor. Si los recibi, es conveniente esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente. Tambin se debe averiguar por administracin previa de antibiticos, pues el paciente con apendicitis aguda que los recibi puede presentar pocos o ningn sntoma. Por esta razn, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el paciente no debe recibir tratamiento antibitico

hasta descartar la duda. Es preferible esperar 12 o ms horas a que se aclare el cuadro. c. Apndice de localizacin atpica. El apndice en posicin retrocecal puede dar sntomas urinarios por la proximidad con el urter. Sin embargo, la patologa urolgica no da signos de irritacin peritoneal; y aunque el apndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio. El apndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen fsico signos de absceso del psoas, adems de los propios de una apendicitis aguda. El apndice en posicin plvica se manifiesta por dolor en el rea plvica, ms que en la fosa ilaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables. Con todo, la apendicitis ms difcil de diagnosticar es aquella de localizacin retroileal. Las asas de leon pueden atrapar el apndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparicin de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnstico se basa ms en la anamnesis, debido a la ausencia de signos fsicos.

DIAGNSTICO
Los hallazgos de laboratorio y el examen radiolgico son tiles como ayuda, pero no sirven para establecer un diagnstico definitivo. Deben reservarse para los casos en los que no existe un diagnstico claro mediante una historia clnica y exploracin fsica adecuadas. En la mayora de los casos son innecesarios y retrasan el tratamiento quirrgico. Datos de laboratorio El hemograma muestra leucocitosis en el 80% de los pacientes (entre 10.000 y 20.000 por mm3), sin embargo este dato posee baja especificidad ya que los leucocitos tambin pueden elevarse en otros procesos inflamatorios del cuadrante inferior derecho. En ocasiones el nivel es normal, especialmente en ancianos, lo que no excluye la posibilidad de la enfermedad. El anlisis seriado de leucocitos a las 4 y 8 horas, en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda, puede aumentar el valor predictivo positivo de la prueba (salvo en los casos de perforacin, en los que inicialmente disminuyen). Con mayor frecuencia puede observarse neutrofilia, aproximadamente en el 95% de los casos, dato que en personas mayores posee elevada especificidad. La velocidad de sedimentacin globular no suele estar aumentada. Recientemente se est empleando la determinacin de la protena C reactiva, pero no estn claras su sensibilidad y especificidad. Sin embargo, la elevacin por encima de 0.8 mg/dl en combinacin con la leucocitosis y desviacin izquierda tiene una sensibilidad alta (del 95%), de forma que cuando no se altera ninguno de estos parmetros, la posibilidad de que exista una apendicitis va a ser baja. En el anlisis de orina podemos encontrar escasos leucocitos, hemates o protenas, consecuencia de la irritacin del ureter o la vejiga, sin embargo estos datos son ms tiles en el diagnstico diferencial de la patologa urolgica primaria.

Examen radiolgico Las pruebas radiolgicas han avanzado mucho en los ltimos aos. La radiografa simple de abdomen puede mostrar dilatacin del ciego y niveles hidroareos a dicho nivel y en menor nmero de ocasiones puede observarse un fecalito calcificado (entre un 5-10% de los pacientes, sobre todo en nios). Sin embargo, carece de especificidad y no debe pedirse de forma rutinaria, salvo en los casos en los que se sospechen otras causas de dolor abdominal tales como un clculo ureteral o una obstruccin intestinal. En el enema de bario puede observarse una ausencia de relleno de la luz del apndice y defectos de replecin en la pared del ciego, pero su uso es infrecuente hoy en da debido a la mejora en las pruebas de imagen. Ultrasonido Con respecto a la utilidad de las tcnicas de imagen, la radiografa simple de abdomen es inespecfica, a menos que exista un apendicolito calcificado, el cual est presente en slo un 10 a 30% de los casos de apendicitis .El enema baritado, adems de ser incmodo y de producir radiacin ionizante, es tambin inespecfico debido a que no permite la visualizacin del apndice cecal en un buen nmero de pacientes que no tienen apendicitis (falsos positivos) . El desarrollo de equipos de ultrasonido de alta resolucin y el mayor conocimiento por parte de los radilogos y cirujanos de este mtodo diagnstico, ha permitido que la ecografa sea considerada hoy, un instrumento de utilidad capital en los mltiples casos en los cuales los hallazgos clnicos y de laboratorio son inespecficos o no se correlacionan entre s. Con la ecografa no slo se logra la identificacin de un apndice inflamado, sino adems, se puede descubrir otro gran nmero de condiciones asociadas a dolor abdominal, de tratamiento mdico, no quirrgico, que en ocasiones pueden producir o simular un abdomen agudo. Entre estas patologas se encuentran la adenitis mesentrica, gastroenteritis aguda, litiasis ureteral, tiflitis, enfermedad plvica inflamatoria, enfermedades inflamatorias intestinales tipo colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, iliocolitis tuberculoso o sndrome de Behcet 8, y todas aquellas condiciones ginecolgicas que frecuentemente generan cuadros de dolor abdominal, tales como la ruptura de un quiste de cuerpo lteo o de un folculo de Graf y menos frecuentemente con un embarazo ectpico, una torsin de una masa ovrica o un embarazo en estado temprano 9. Su utilidad tambin se evidencia en los extremos de la vida, en los cuales existe una mayor dificultad para reconocer clnicamente el cuadro de apendicitis, debido a que, con frecuencia el dolor es pobremente localizado y rara vez se pueden describir claramente los sntomas 10. Es til adems, cuando existe una localizacin anmala del apndice, ya sea en posicin retrocecal, plvica o subheptica, lo cual produce una sintomatologa atpica cuando se inflama el apndice. TCNICA DEL EXAMEN ULTRASONOGRFICO La tcnica clsica de compresin gradual descrita por Puylaert en 1.986 , es usada an para comprimir las asas intestinales, localizadas en la fosa ilaca derecha (FID), para lo cual se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia (entre 4 y 7 Mhz), que permita la visualizacin adecuada de las estructuras superficiales, cercanas al transductor. La demostracin de una estructura retroperitoneal, como el msculo ileo-psoas y los vasos ilacos externos, indica que se ha realizado una compresin adecuada. El examen se inicia en un plano transverso, desde el cuadrante superior derecho, desplazndose lentamente hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen, con aumento gradual de la compresin hasta que todas las asas llenas de gas hayan sido desocupadas. Se evala simultneamente la compresibilidad de las asas intestinales, teniendo siempre cuidado de no ejercer demasiada presin para no despertar dolor excesivo o dolor de rebote. El resto del abdomen y la pelvis deben ser estudiados con un transductor sectorial de 3 a 5 Mhz, prestando especial atencin al espacio subfrnico, rin

derecho, vejiga, ciego, asas ileales, y en pacientes de sexo femenino, al fondo de saco de Douglas, tero, trompa y ovario derecho. APARIENCIA SONOGRFICA DEL APNDICE NORMAL El apndice normal es visible con la tcnica de compresin gradual entre un 5 y 70% de los casos en las diferentes series 6,14,15. Se ha descrito sonogrficamente como una estructura tubular, colapsable y llena de lquido, que mide en promedio, entre 3 y 4 mm de dimetro transverso, con un extremo ciego en el eje longitudinal y una configuracin ovoide en el plano axial . El apndice es usualmente curvo y puede ser tortuoso, su dimetro transverso y el espesor de su pared no deben exceder de 6 y 2 mm, respectivamente . Se diferencia de las asas intestinales delgadas por la ausencia de peristaltismo y de cambios en su configuracin durante todo el examen. La submucosa apendicular, una delgada estructura ecognica central, est rodeada por una hipoecogenicidad que representa la muscular propia. La luz apendicular es usualmente colapsable, sin embargo en un 5% de los pacientes, una pequea cantidad de lquido intraluminal est presente. En un 10% de los casos se identifica un borde ecognico que representa la grasa de la serosa. HALLAZGOS ECOGRFICOS DE LA APENDICITIS AGUDA Los criterios para el diagnstico ecogrfico de apendicitis aguda incluyen la visualizacin de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en un extremo, no compresible por medio del transductor, con un dimetro transverso mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2 mm Existe un cierto nmero de hallazgos que pueden ser encontrados en el evento de una apendicitis aguda, tales como: Apendicitis focal La inflamacin del apndice puede ser ms focalizada o localizada hacia la punta, por lo cual, es importante identificar la longitud total del apndice para evitar diagnsticos falsos negativos. Hasta un 6% de los casos de apendicitis pueden estar confinados a la punta del apndice. En estos casos, el dimetro de la parte media y proximal del apndice mide menos de 6 mm . Prdida de la ecogenicidad de la submucosa La ecogenicidad de la capa submucosa puede no ser visualizada a travs de la ecografa en los estadios ms avanzados de inflamacin. Esta prdida de la ecogenicidad puede ser focal o difusa y representa la extensin del proceso inflamatorio hacia la muscularis propia a travs de la submucosa, con subsecuente aceracin submucosa y necrosis Lquido dentro de la luz apendicular Debido a que la obstruccin de la luz del apndice usualmente precede a la apendicitis aguda, el lquido puede coleccionarse dentro del apndice hasta en un 50% de los casos de apendicitis no perforada Apendicolito El apendicolito se observa como un foco hiperecgeno, con sombra acstica posterior. Su tamao y forma es variable y puede ser identificado dentro de la luz apendicular o rodeado de un absceso periapendicular despus de la perforacin del apndice. Estos hallazgos se aprecian entre un 10 y 30% de los pacientes Coleccin lquida circunscrita

Una coleccin lquida periapendicular puede ser localizada en la fosa ilaca derecha o en la pelvis. Estas colecciones generalmente tienen una configuracin redondeada y producen efecto de masa sobre las estructuras adyacentes. El lquido intraperitoneal libre se identifica por su forma triangular, bordeando los recesos peritoneales o las asas intestinales. Masa periapendicular Una masa periapendicular puede tener bordes poco definidos, y representar asas intestinales engrosadas o un absceso. Las asas intestinales atnicas se identifican como estructuras tubulares sin peristaltismo, con paredes hiperecgenas mayores de 2 mm de dimetro. Ecogenicidad pericecal aumentada Un rea mayor de 1 cm de dimetro, con aumento de la ecogenicidad, puede ser causada por grasa mesentrica o epilica inflamada. Linfadenitis mesentrica Los ndulos linfticos mesentricos aumentados de tamao son ovales y usualmente isoecgenos o hipoecgenos, comparados con los msculos subyacentes Teniendo en cuenta los criterios ultrasonogrficos descritos, numerosos estudios realizados tanto en adultos como en la edad peditrica, han reportado una alta sensibilidad y especificidad para la ecografa en el diagnstico de inflamacin apendicular, con valores que sobrepasan el 90% en ciertas series CAUSAS DE ERROR QUE CONDUCEN A DIAGNSTICOS FALSOS NEGATIVOS Apendicitis confinada a la punta del apndice Como se mencion anteriormente, la inflamacin temprana del apndice, puede ser confinada exclusivamente a la punta, por consiguiente, la porcin proximal del apndice aparecer de tamao normal. Un examen que se base slo en la porcin proximal del apndice, dar como resultado un falso negativo Apendicitis retrocecal El apndice retrocecal puede ser difcil de visualizar, si slo se realiza el examen standard. Las imgenes de la fosa ilaca derecha obtenidas va lateral, hacia el flanco, permiten la visualizacin de un apndice retrocecal al identificarlo directamente posterior al ciego Apendicitis perforada o gangrenado Los pacientes con apendicitis gangrenado o perforada pueden ser difciles de analizar debido a la peritonitis focal. Una caracterstica sonogrfica que se presenta en estos casos, es la prdida extensa de la ecogenicidad del anillo submucoso del apndice debido a la necrosis. Se puede observar aumento de la ecogenicidad mesentrica y de la grasa epiplica debida al edema. La visualizacin de un apendicolito dentro de esta masa inflamatoria es tambin especfica de apendicitis. Apndice lleno de gas En los pacientes con apendicitis, el gas dentro del apndice es causado por grmenes productores de gas. Una sombra acstica posterior extensa puede dificultar la visualizacin del apndice. Apndice marcadamente aumentado de tamao

El apndice inflamado rara vez tiene un dimetro transverso superior a 1.5 a 2.0 cm. Debido a su tamao inusualmente grande, el apndice puede ser mal interpretado como un asa de intestino delgado. La visualizacin de un asa aperistltica, con un extremo cerrado, es la clave para la identificacin correcta del apndice . ERRORES QUE CONDUCEN A DIAGNSTICOS FALSOS POSITIVOS Resolucin espontnea Aunque poco comn, un porcentaje de pacientes con dolor en fosa ilaca derecha mejoran espontneamente. Estos pacientes tpicamente tienen caractersticas ecogrficas de apendicitis en estado temprano, sin apendicolito. El seguimiento ecogrfico varias semanas ms tarde, muestra un apndice normal, indicando resolucin del proceso inflamatorio Dilatacin de una trompa de falopio: Una trompa de falopio dilatada a veces se asemeja a un apndice inflamado. A diferencia del apndice, la trompa de falopio tiene pliegues mucosos ondulados, adems no tiene un anillo submucoso ecognico Fibras del msculo psoas: En la imagen sagital, el tejido fibrograsoso entre las fibras del msculo psoas ocasionalmente puede simular la submucosa ecognica del apndice. Las imgenes transversas muestran claramente que estas lneas ecognicas son originadas dentro del msculo psoas Periapendicitis del tejido inflamatorio adyacente: La inflamacin extrnseca puede causar edema y engrosamiento de la serosa del apndice (periapendicitis). Este es ms frecuentemente relacionado con la enfermedad de Crohn o los abscesos tubo-ovricos. Si un absceso es visto adyacente al apndice pero la submucosa apendicular est intacta, un proceso inflamatorio extrnseco debe ser considerado .

DOPPLER COLOR EN EL DIAGNSTICO DE APENDICITIS En la apendicitis aguda no complicada, numerosas seales doppler color rodean la pared del apndice y dan una visualizacin clara del rgano, disminuyendo en ocasiones el tiempo del examen El flujo diastlico es alto, reflejando la vasodilatacin arteriolar que acompaa la inflamacin. En los casos de necrosis y perforacin, la punta del apndice usualmente muestra ausencia de seal doppier color 10 En los casos de perforacin del apndice, el tejido blando hipermico adyacente a la perforacin puede dar un aumento en el nmero de seales doppier color con un flujo diastlico alto. En los casos de apendicitis crnica, el apndice aparece mucho menos vascularizado, con pocas seales doppler color . Otros procesos inflamatorios de la fosa ilaca derecha se acompaan de hiperemia similar del mesenterio, las asas intestinales o la pared vesical. Cuando stos signos sonogrficos son visualizados, es indispensable una bsqueda exhaustiva del apndice. Cuando no se encuentra el apndice, se deben incluir como diagnsticos

diferenciales otras causas de hiperemia, tales como la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad plvica inflamatoria, la ovulacin o el cuerpo lteo

La tcnica de Tomografa Computarizada (CT) Apendiceal es ms exacta que la ultrasonografa . Consiste en una prueba helical enfocada despus de un enema Gastrografinsalino (con o sin contraste oral) y que puede ser implementado e interpretado dentro de una hora. El contraste intravenoso es innecesario . La eficacia del CT es debido a su capacidad de identificar mejor el apndice normal que la ultrasonografa . Un apndice inflamado tiene ms de 6 mm, pero el CT muestra tambin los cambios inflamatorios periapendiceales. Si la CT apendiceal no est disponible, la CT abdominal/pelvica standard con contraste, seguir siendo ms eficaz que la ultrasonografa

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE APENDICITIS AGUDA EN LA MUJER.


El diagnostico diferencial es esencialmente el de abdomen agudo, ya que las manifestaciones clnicas no son especficas para una determinada enfermedad, pero s para un trastorno de la funcin o funciones. Por ello, un cuadro idntico puede deberse a muy diversos procesos agudos que ocurren en la cavidad peritoneal o cerca de ella que producen la misma alteracin de funcin que la AG. La precisin del diagnostico pre-operatorio es cercana al 85%. Los diagnsticos errneos ms frecuentes en orden decreciente de frecuencia son: linfadentitis mesentrica aguda, ninguna condicin patolgica orgnica, enfermedad inflamatoria plvica, torsin de quiste ovrico o rotura de folculo de Graaf y gastroenteritis aguda. La tasa de perforacin es cercana al 27%. El diagnostico diferencial depende de 3 factores principales: localizacin anatmica del apndice inflamado, etapa del proceso (simple o complicado) y la edad y sexo del paciente. 1.) Adenitis mesentrica aguda: con frecuencia se confunde con AG en los nios. Casi invariablemente presentan o presentaron recientemente una infeccin respiratorio alta. El dolor es usualmente mas o menos difuso y la hipersensibilidad no esta tan localizada como en la AG. A veces presenta rigidez voluntaria, pero rigidez verdadera es rara. Los procedimientos de laboratorio son de poca utilidad, aunque una linfocitosis relativa indica adenitis mesentrica. Conviene observar al paciente por varias horas para esclarecer el diagnostico si se sospecha adenitis mesentrica, dado que es un cuadro autolimitado, pero si la diferenciacin es dudosa, la operacin inmediata es el nico curso a seguir. 2.) Gastroenteritis aguda: es muy comn en nios, pero usualmente puede fcilmente diferenciarse de AG. La gastroenteritis viral, una infeccin autolimitada y aguda, se caracteriza por diarrea lquida abundante, nausea y vomito. Los calambres abdominales hiperperistalticos preceden a las evacuaciones liquidas. El abdomen se relaja entre los accesos de clico y no hay signos circunscritos. Los estudios de laboratorio son normales. Gastroenteritis por Salmonella resulta de la ingestin de alimentos contaminados. Los hallazgos abdominales son similares a la gastroenteritis viral, pero en algunas el dolor abdominal es intenso, circunscrito y asociado con dolor a la descompresin. Son comunes la fiebre y escalofros. La cuenta leucocitaria suele ser normal. Los microorganismos causales pueden ser aislados en cerca del 100% de los pacientes, pero demora demasiado como para hacer diferenciacin a partir de ella. Ataques similares en otras personas que comieron lo mismo refuerza el diagnostico presuntivo de gastroenteritis por Salmonella. En la fiebre tifoidea, el comienzo es menos agudo que en la apendicitis, con un prodromo de varios dias. La diferenciacion es posible por la postracion, el rash maculopapular, bradicardia relativa y leucopenia. El diagnostico se confirma por cultivo de Salmonella typhosa de

deposiciones o sangre. La perforacion intestinal, usualmente de ileon distal, se presenta en 1% de los casos y requiere cirugia inmediata. 3.) Diverticulo de Meckel: provoca un cuadro clinico muy similar a AG. Diferenciacion preoperatoria es academico e innecesario, dado que ambas patologias poseen las mismas complicaciones y requieren el mismo tratamiento: cirugia. Diverticulotomia casi siempre se puede realizar a traves de una incision de McBurney, extendida si fuese necesario. Si la base del diverticulo es ancha, de manera que la reseccion comprometa el lumen del ileon, entonces se realiza reseccion del segmento de ileon que tiene el diverticulo, con una anastomosis termino-terminal. 4.) Intusucepcion: en contraste a la diverticulitis de Meckel, es importante hacer la diferenciacion con la AG, dado que el tratamiento es muy diferente. La edad de los paciente es muy importante: la AG es muy rara en menores de 2 anos, mientras que casi todas la intusucepciones idiopaticas ocurren bajo los 2 anos. La intusucepcion ocurre en ninos bien nutridos que subitamente son doblados por un dolor de tipo colico. Entre los ataques de dolor el nino esta muy bien. Despues de varias horas, el paciente presenta deposiciones sanguinolentas, mucosas. Se puede palpar una masa en forma de salchicha en el cuadrante inferior derecho. El tratamiento preferido es reduccion por enema Bario, mientras que el uso de enema con bario en la AG puede ser catastrofico. 5.) Enteritis regional: se manifiesta por fiebre, dolor en cuadrante inferior derecho, hipersensibilidad y leucocitosis ? a menudo simula AG. Diarrea y la infrecuencia de anorexia, nauseas y vomitos favorece el diagnostico de enteritis regional. Ileitis aguda debe diferenciarse de enfermedad de Crohn. En presencia de ileon distal agudamente inflamado sin compromiso del ciego y apendice normal, se indica apendicectomia. La progresion a ileitis de Crohn es poco comun. 6.) Ulcera peptica perforada: simula AG si el contenido gastroduodenal vaciado desciende por gravedad al lado derecho, en la region cecal, y si la perforacion cierra muy pronto espontaneamente, minimizando asi los hallazgos de abdominales superior. 7.) Diverticulitis o carcinoma perforado del ciego o de la porcion de sigmoides que yace en el lado derecho: son casi imposibles de distinguir de AG. 8.) Apendagitis epiploico: resulta del infarto del apendice secundario a torsion. Sintomas pueden ser minimos o puede haber dolor abdominal continuo en un area correspondiente al contorno del colon, perdurando por varios dias. La migracion del dolor es inusual, no hay secuencia diagnostica de sintomas. El paciente no parece enfermo, nausea y vomitos son inusuales, y a diferencia de la apendicitis el apetito esta conservado. Sensibilidad localizada sobre el sitio es usual y a menudo marcada con rebote, pero sin rigidez abdominal. 9.) Infeccion de tracto urinario: pielonefritis aguda, en particular del lado derecho, puede simular una AG. Escalofrios, sensibilidad en el angulo costovertebral, piocitos y bacteria en la orina usualmente sirve para diferenciarlas. 10.) Litiasis ureteral: si el calculo se ubica cerca del apendice, puede simular una apendicitis retrocecal. Dolor referido a los labios, escroto o pene, hematuria o ausencia de fiebre o leucocitosis sugiere calculo. Pielografia usualmente confirma el diagnostico. 11.) Peritonitis primaria: raramente simula AG simple, pero puede simular peritonitis difusa secundario a perforacion de apendice. El diagnostico se realiza por aspiracion peritoneal. Si solo hay cocos en la tincion de Gram, peritonitis es primaria y se trata medicamente. Si la flora es mixta, es una peritonitis secundaria. 12.) Purpura de Henoch-Schonlein: ocurre 2-3 semanas despues de una infeccion por streptococo. El dolor abdominal puede ser prominente, pero artralgias, purpura y nefritis casi siempre estan presente tambien.

13.) Yersinosis: transmitida por comida contaminada con orina o deposiciones. Puede causar diversos sindromes clinicos: adenitis mesentericas, ileitis, colitis, AG. Muchas de estas infecciones son moderadas y autolimitadas, pero algunas llevan un curso septico sistemico con una elevada tasa de mortalidad si no es tratada. Los microorganismos son sensibles en general a tetraciclinas, estreptomicina, ampicilina y kanamicina. Una sospecha preoperatoria no debe retrasar una cirugia, dado que la apendicitis causada por yersinia no se puede distinguir de una apendicitis provocada por otra causa. 6% de las adenitis mesenterica son causadas por yersinia. 5% de AG es causada por yersinia. Campilobacter jejuni causa diarrea y dolor que simula AG. Se puede cultivar de deposiciones. 14.) Desordenes ginecologicos: la tasa de diagnostico erroneos de AG es alta en mujeres adultas jovenes. 32-45% de apendices negativos se han reportado en mujeres de 15 a 40 anos. Enfermedades de los organos generativos pueden ser erroneamente diagnosticada como AG, y son en orden de frecuencia: enfermedad inflamatoria pelvica, ruptura de foliculo de Graaf, torsion de quiste ovarico o tumor, endometriosis, y ruptura por embarazo ectopico. La laparoscopia juega un rol significativo en establecer el diagnostico. 15.) Enfermedad inflamatoria pelvica: la infeccion es usualmente bilateral, pero si es confinada al lado derecho simula apendicitis. Nauseas y vomitos estan casi siempre presente en apendicitis, pero en menos de la mitad de enfermedad inflamatoria pelvica. El valor mas grande de estos sintomas es su ausencia. Dolor y sensibilidad es usualmente baja, y el movimiento del cervix es exquisitamente doloroso. Diplococos intracelulares pueden demostrarse en descarga vaginal purulenta. 16.) Ruptura de foliculo de Graaf: no es extrano que durante la ovulacion se derrame suficiente sangre y fluido folicular para producir breve y moderado dolor abdominal bajo. Si el fluido es inusualmente copioso y del ovario derecho, apendicitis puede ser simulada. Dolor y sensibilidad son usualmente difusos. Leucocitosis y fiebre son leves o ausentes. Dado que ocurre en el punto medio del ciclo menstrual, se llama a menudo mittelschmerz

17.) Otras enfermedades: mas raras que logren simular AG, pero que deben ser consideradas en el diagnostico diferencial: perforacion intestinal por cuerpo extrano, obstruccion intestinal en asa cerrada, oclusion vascular mesenterica, pleuritis del torax inferior derecho, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, hematoma de la pared abdominal, y muchos otros mas, demasiado raros y numerosos.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas: a) Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar lquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dej de ingerir o perdi antes de consultar, ya sea por vmito, diarrea, fiebre o "tercer espacio". Adems, se deben administrar antibiticos para cubrir grmenes gram negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la ciruga. Es preferible administrar antibiticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis no perforada, suspenderlos despus de la ciruga. Las combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. En reemplazo de estas combinaciones se puede utilizar sulbactam-ampicilina o cefoxitina sdica, los cuales tambin dan cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser negrotxicos. En el momento actual se prefiere la combinacin metronidazol y gentamicina en virtud a su menor costo. En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirrgica, se debe administrar un analgsico no opiceo. Una vez decidida la ciruga, no se hace indispensable conservar el dolor.

Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensin abdominal, se debe agregar: Un catter central para medir la presin venosa Una sonda vesical, para monitora de la diuresis antes, durante y despus de la ciruga. Una sonda nasogstrica para descomprimir el abdomen antes de la ciruga y evitar una distensin excesiva despus de ella. b) Manejo operatorio. La Incisin debe ser horizontal si el proceso se encuentra localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnstico no es seguro . La incisin horizontal incluye la seccin de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina ilaca, sobre la mitad externa del msculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el msculo se rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una lesin de los vasos epigstricos. Cuando se necesita una mejor exposicin, se secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos msculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisin pequea y de buen aspecto esttico, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposicin. La incisin longitudinal atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A diferencia de las incisiones pararrectales, es decir por fuero del msculo recto anterior, este acceso no cruza los nervios que van al msculo y evitan as su denervacin y posterior atrofia. Como se anot, esta incisin est indicada en procesos difusos que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad. Tambin est indicada cuando el diagnstico no es claro y puede ser necesario extender la incisin para practicar el debido procedimiento. Siempre que se posible se debe hacer la apendicectoma. Sin embargo, en caso de absceso y destruccin total del apndice cecal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura debido a la posibilidad de un fstula cecal. Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada la apendicectoma se procede a lavar la cavidad peritoneal con solucin salina normal hasta que el lquido de retorno sea de aspecto claro. No se deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener especial precaucin en que el mun apendicular quede bien asegurado. La nica indicacin para drenaje es la inseguridad en el cierre del mun apendicular. En cuanto a la herida quirrgica, sta se cierra si el apndice no estaba perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de perforacin, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solucin salina que no se debe retirar hasta el cuarto da postoperatorio. Al cuarto da postoperatorio se descubre la herida y si est limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intencin. c) Manejo postoperatorio. La sonda nasogstrica se mantiene in situ hasta la aparicin del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilizacin de la diuresis. Cuando el apndice no estaba perforado se suspenden los antibiticos y se espera el peristaltismo para inicial va oral. En stos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio. Si el apndice no aparece perforado, se suspenden los antibiticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar va oral. Usualmente el peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias.

Si el apndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe: a. Permanecer en posicin semisentado, para permitir que escurra el contenido lquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso ste ser plvico y no subfrnico; la diferencia est en que un absceso plvico es de ms fcil diagnstico y manejo que un absceso subfrnico. b. Mantener un control horario de presin venosa central y de diuresis. c. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Despus se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de lquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicacin. d. Continuar el manejo de lquidos de acuerdo con la peritonitis. e. Analgsicos segn las necesidades. f. La herida se maneja como ya fue descrito.

Apendicectoma laparoscpica: Los pacientes en quienes se ofrece ventaja son enfermos con antecedentes, datos fsicos o ambos atpicos y mujeres con probable afeccin ginecolgica. Se colocan dos grapas en la arteria apendicular y se corta. El mesoapndice se libera por cauterizacin. Despus de la ligadura en la base del apndice se corta y se deja que caiga en una bolsa estril. Se drenan acumulaciones localizadas de pus. En grandes acumulaciones se hace drenaje por declive. No se debe drenar una peritonitis difusa porque no es aconsejable desde el punto de vista fisiolgico.

Cuando se extirpa un apndice roto, se cierra el peritoneo y las aponeurosis, pero se deja abierto tejido subcutneo y piel por riesgo de infeccin si se cierra. Se deja que la herida granule y que cierra secundariamente en cuatro a cinco das.

COMPLICACIONES:
La ruptura del apndice es la mayor complicacin de la apendicitis. Los factores que aumentan el ndice de perforaciones son: la presentacin tarda a la asistencia mdica ,edad extrema (joven o anciano) y una ubicacin oculta del apndice . Un breve periodo de observacin en el hospital (menos de 6 horas) puede mejorar la eficacia del diagnstico .El diagnstico de perforacin del apndice es generalmente mas sencillo, aunque los sntomas del paciente pueden disminuir temporalmente. Los resultados son ms obvios si la peritonitis se generaliza ocasionando sensibilidad abdominal completa. La fiebre es ms comn con la ruptura del apndice y el conteo de glbulos blancos puede elevarse a 20.000 a 30.000 por mm cbico. El absceso periapendiceal puede ser tratado inmediatamente con ciruga o por tratamiento antibitico parenteral. con observacin del drenaje guiado por CT seguido por un intervalo de apendicetoma 6 semanas a tres meses ms tarde