SURAT PERNYATAAN KEWARISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari almarhum ……………………………
menerangkan dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah bahwa almarhum
…………………… meninggal dunia pada tanggal …….. Bulan …………….. Tahun …………. di Dusun
…………………… Desa ……………………. Kecamatan ………………… Kabupaten ………………….. sebagai
tempat tinggal terakhir, semasa hidupnya kawin sah dengan seorang ………………… nama
………………… dan dari hasil perkawinannya telah dikaruniai anak ……… ( …………………… ) orang
anak, yaitu :

1. …………………………………….. :
…………………………………………………….................................
…………………………………………………….................................
…………………………………………………….................................
…………………………………………………….................................
2. …………………………………….. :
…………………………………………………….................................
…………………………………………………….................................
…………………………………………………….................................
…………………………………………………….................................
3. …………………………………….. :
…………………………………………………….................................
…………………………………………………….................................
…………………………………………………….................................
…………………………………………………….................................
4. …………………………………….. :
…………………………………………………….................................
…………………………………………………….................................
…………………………………………………….................................
…………………………………………………….................................

Kami tersebut diatas adalah benar-benar merupakan ahli waris almarhum ………………………
meninggalkan harta waris berupa ……….. (……………) bidang tanah dengan bukti

Letter C No. ………. Persil ………… Luas …………….. a/n ……………..

Yang terletak di Dusun ……………… Desa ………………. Kecamatan ………………… Kabupaten

…………………… . Selain ahli waris tersebut almarhum …………………. Tidak memiliki Ahli Waris
lainnya, dan bila mana dikemudian hari ternyata ada yang mengaku sebagai Ahli Waris
almarhum …………………… adalah merupakan tanggung jawab Ahli Waris yang tersebut diatas.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa adanya tekanan dan paksaan dari pihak
manapun juga, manakala dikemudian hari ada yag mempermasalahkan Surat Pernyataan ini
kami bertanggung jawab penuh tanpa melibatkan siapapun termasuk pemerintah desa

Mojokerto,

Para Ahli Waris

1. ………………………….. :

………………………….
 2. ………………………….. :

………………………….

3. ………………………….. :

………………………….

4. ………………………….. :

………………………….

Para Saksi
1. ……………………… Perangkat Desa Kemiri ………………………..
2. ……………………… Kepala Dusun ……………… ………………………..

Reg. No. 593/ …………/413-303.1/………

Mengetahui,
KEPALA DESA KEMIRI

PUTHUT BUDI SANTOSO