PENGURUS PUSAT

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

Sekretariat Pusat :
Padepokan Agung PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Jl. Merak No. 10 Kota Madiun - Provinsi Jawa Timur - Indonesia 63128
Telp. 0351 - 451548,491046 Fax. 0351 - 473357 email : pusatmadiunpsht@gmail.com

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG TEBO 0148

Nomor Urut :
NIW

1. DATA ORGANISASI :
Nama Cabang : ……………………………………………………………………………………………………………
Nama Ranting : ……………………………………………………………………………………………………………
Nama Rayon : …………………………………………………………………………………………….
………………
Tempat Latihan : …………………………………………………………………………………………………………..

2. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….
………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………….
……………..
Tempat,tgl,lahir : …………………………………………………………………………………………….
……………..
Kelahiran/Weton : …………………………………………………………………………………………….
………………
Agama : …………………………………………………………………………………………….
………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
………………

Pendidikan Umum:
No Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijazah Tahun
1 SD/MI
2 SMP/MTS
3 SMU/SMK/MA
4 SI
Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
No Tingkatan Tahun Lama Latihan
1 Polos
2 Jambon
3 Hijau
4 Putih

3. DATA KELUARGA
Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………………………
………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………….………………
Nama Istri/Suami : ……………………………………………………………………………………
………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………

………………………………………..2022

yang bersangkutan

3x4

…………………………………………………..

NB : Mohon Di isi dengan benar sesuai ( KTP/Ijazah/Akte Kelahiran )

dengan melampirkan ( Fotocopy Ijazah/Akte Kelahiran/KTP/KK)*
* Pilih Salah satu