FEDERASI SENI PANAHAN TRADISIONAL INDONESIA

( FESPATI )
Atlanta Margonda Commercial Office 601D
Jl. Margonda no. 28 Pondok Cina, Beji,
Kota Depok 16424, Jawa Barat, Indonesia
Telp. +62 821-2355-4240, +62 813-9894-9272
Email: info@fespati.com

*Formulir diisi dengan tulisan tangan pendaftar

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA FESPATI

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : _____________________________________________ L/P
Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________________

No.KTP/KK : ________________________________________________

Alamat KTP : ________________________________________________

________________________________________________
Alamat Domisili : ________________________________________________
________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________
No Hp : ________________________________________________
Alamat Email : ________________________________________________

KLUB/KOMUNITAS
Nama Klub/Komunitas : ________________________________________________

Wilayah Cabang : ________________________________________________

Alamat Sekretariat : ________________________________________________
________________________________________________
PANAHAN
Status : Atlet / Pengurus / Pengrajin
Jenis Panahan : Horsebow / Tradisi / Wooden Recurve / Archery Tag
Dengan ini menyatakan bahwa:
Foto
1. Saya bermaksud untuk mendaftar sebagai anggota Federasi Seni Panahan Tradisional
Indonesia (FESPATI) dan bersedia mematuhi segala ketentuan dan aturan yang berlaku.
2. Data yang saya isikan di atas adalah benar adanya. Apabila kemudian terbukti terdapat
pemalsuan/pelanggaran saya bersedia mengikuti konsekuensi yang berlaku.
3x4
……………….,……………………………

Ketua Klub/Komunitas Pendaftar

( ) ( )