Anda di halaman 1dari 1

PERI

HAL :
PERMOHONANSERTI
FIKAT/
SURATKETERANGANLAI
KSEHAT(
SLS)AKOMODASI

KepadaYt
h

Kepal
aDi
nasKesehat
anDaer
ah

Kabupat
enMor
owal
iUt
ara

di

Tempat

Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama :

Umur :

NomorKTP :

Al
amat :

NamaUsaha :

Al
amat :

Mengajukanpermohonanuntukmendapat
kan ser
ti
fi
kat
/sur
atket
erangan
l
aiksehat.Sebagai
dasarper
ti
mbangankamil
ampirkan:

- Fot
ocopi
KTP

- Fot
oter
bar
u

- Sur
atket
erangandomi
sil
iusaha

- Denahl
okasi
danbangunant
empatusaha

Demiki
anpermohonani
nikamisampai
kan,at
asper
hat
ianny
adi
ucapkan
ter
imakasi
h

Kol
onodal
e,…………,
………………….
.,
2021

Pemohon

(
………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai