Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEDES
Jalan. Jatisari No. 05 Desa Cipedes Telp. (022) 85962445 kode pos 40383
E-mail : pkmcipedes_bandungkab@yahoo.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Nip :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa, berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan lapangan


nomor.........tanggal.........bulan...........tahun............telah memenuhi persyaratan untuk
diberikan rekomendasi kepada :
Nama Klinik :
Penanggung Jawab :
Alamat Klinik :
Kami menyatakan tidak keberatan atas keberadaan klinik pratama ...............
Demikian keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 2022
Kepala Puskesmas Cipedes

H.Odang Rohmat, S.Kep


NIP. 19650203 199703 1 002

Anda mungkin juga menyukai