SURAT PERNYATAAN TETANGGA / IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga di sekitar lokasi usaha dengan ini
menyatakan bahwa terhadap :
Nama Usaha : “PLAY TESEN”
Alamat Usaha : Jl. Cisanggarung RT/RW. 002 / 004 Desa Mulyasari Kecamatan
Losari Kabupaten Cirebon
Jenis Usaha : Video Game
Pemilik Usaha : MASKUB
Kami menyetujui / Tidak keberatan atas keberadaan kegiatan usaha di maksud di lingkungan
kami.
Demikian pernyataan ini di buat sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mulyasari, 11 Maret 2022

Yang membuat pernyataan
Masyarakat Sekitar Tanda Tangan

1. Sebelah Selatan ( Ro’anah )………………………………

2. Sebelah Barat ( Pemakaman Desa )………………………………

3. Sebelah Utara ( Masmu’ah )………………………………

4. Sebelah Timur ( Jalan Kabupaten )………………………………

5. Ketua RT (Daris )………………………………

6. Ketua RW (Muhani )………………………………

Mengetahui :

Camat Losari Kuwu Mulyasari

ABDUN