Anda di halaman 1dari 18

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768 email pkmcbb@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN PUSKESMAS PEMBANTU


Tim Visitasi : ………………………… Tanggal Visitasi: ………………….
…………………………
A. IDENTITAS:
Nama Puskesmas Pembantu : ………………………………………………………………..…
Alamat Pustu lengkap : …………………………………………………………………..
RT/RW : ……………………….………………………………….………
Kelurahan : ……………………………………………………………..……
Kecamatan : …………………………………………………………………
Telp. : ………………………………………………………………….
Hari Praktik: Jam Praktik : ………………………………………………………………….

B. SDM PENDUKUNG
No STANDAR
Ada Tidak Ada
1 Tenaga Kesehatan lain +/-
2 Tenaga Non Kesehatan +/-
3 STR +
4 SIP +

C. BANGUNAN DAN RUANG


1 Bangunan: □ Rumah □ Bagian □ Bagian dari
dari kantor/ gedung
tempat
kerja

□ Bagian □ □
dari rumah
Ada Tidak Ada
2 Ruang tunggu +
3 Ruang pelayanan pasien +
4 WC/kamar mandi +
5 Ruang lain sesuai kebutuhan +/-
D. PRASARANA
1 Sistem Air bersih +
2 Sistem kelistrikan atau pencahayaan +
3 Ventilasi atau sirkulasi Udara +
4 Prasarana lain sesuai +/_
Kebutuhan

E. MEUBELAIR
1 Kursi Kerja +
2 Lemari Arsip +
3 Meja Tulis ½ biro +
4 Tempat Tidur untuk periksa +

F. PENCATATAN DAN PELAPORAN


1 Registasi Penyakit +
a. Registasi JKN ( Jaminan Kesetanan
Nasional )
b. Registasi Pasien Umum
2 Registasi ibu Hamil +
3 Registasi Bumil Resti +/-
4 Registasi Bayi +
5 Registasi MTBS +/-
6 Kohort ibu +
7 Khohort Bayi +/-
8 Khohort Balita +/-
9 Khohort KB +/-
10 PWS +/-
11 Registasi Obat +
a. Harian
b. Bulanan
12 Buku penerimaan dan pengeluaran barang +
13 Buku tamu +
14 Buku Amprahan +
15 Buku pengaduan +/-
16 Buku Harian petugas +/-
17 RUK ( Rencana Usulan Kegiatan ) +
18 RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan ) +
19 POA ( Plening Of Action) +
20 Uraian petugas +/-
21 Alur pelayanan +/-
22 Jadwal kegiatan +/-
23 Struktur organisasi +/-
24 Daftar pelayanan Pustu +/-
25 Dukumentasi +/-
26 Data dinding +/-
27 Grafik Kunjungan +
28 Grafik PWS +
29 Formulis informed concent +
30 Formulir laporan +
31 Formulir rujukan ke puskesmas +
32 Formulir lainnya sesuai kebutuhan +
pelayanan yang diberikan
LAPORAN MUATAN PROGRAM +
33 Laporan LB 1 +
34 10 besar penyakit terbanyak (lampiran 1) +
35 penyakit berbasis Kejadian luar biasa +
dilaporkan tiap minggu jika ada temuan
( lampiran 2)

G. PERLENGKAPAN
1) Bantal +
2) Handuk kecil untuk lap tangan +
3) Kasur +
4) Kotak penyimpan jarum bekas +
5) Pispot +
6) Sikat tangan +
7) Sikat untuk membersihkan peralatan +
8) Steek laken (spei kecil +
9) Tempat sampah tertutup yang +
dilengkapi dengan injakan
10) Toples kapar/kasa kecil +
+
H. PERALATAN
I. SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA, KB
A) Alat kesehatan
1) Tensimeter +
2) Alat ukur lingkar lengan atas(pita +
LILA)
3) Alligator ekstraktion +
4) Corong telinga +
5) Doppler +
6) Duk bolong +
7) Emesis basin/ nirbeken besar +
8) Gunting bedah standar +
9) Gunting Benang angkat jahitan +
10) Gunting Benang ujung tajam tumpul +
11) Gunting Verband +
12) Gunting mayo cvd +
13) Kit implant +
14) Klem arteri lurus(Kelly) +
15) Klem pemegang jarum jahit +
16) Klem kocher/ kocher tang +
17) Klem Kasa. (Korentang) +
18) Klem Kasa lurus +
19) Klem penarik benang AKDR +
20) Meja periksa ginekolog dan kursi +
pemeriksa
21) Palu reflex +
22) Pinset anatomis untuk specimen +
23) Pinset anatomis panjang +
24) Pinset anatomis pendek
25) Pinset bedah 18 cm
26) Pinset bedah 14,5
27) Pinset bedah +
28) Set IUD +
29) Silinder korentang +
30) Skapel +
31) Sonde uterus sims +
32) Spekulum Cocor Bebek besar +
33) Spekulum Cocor Bebek sedang +
34) Spekulum Cocor Bebek kecil +
35) Speculum vagina (sims)
36) Stand lamp utk tindakan +
37) Stansar infus +
38) Sterilisator +
39) Stetoskop +
40) Sudip lidah +
41) Tampon tang +
42) Tempat tidur periksa dan
perlengkapan
43) Tanakulum schrorder +
44) Termometer Dewasa +
45) Timbangan Dewasa +
46) Torniket Karet k. +
47) Trochar +
48) Tromol kasa +

B) Perbekalan lain
1) Baki logam tempat alat steril bertutup +
2) Duk bolong +
3) Kit SDIDTK +
4) Pen light +
5) Lemari alat +
6) Lemari obat +
7) Meja instrument +
8) Meteran pengukur tinggi fundus +
9) Pengukur tinggi badan +
10) Pegukur panjang bayi +
11) Toples kapas +

II. SET PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR


A) Alat Kesehatan
1) Alat ukur lingkar lengan atas(pita +
LILA)
2) Bak instrumen dengan tutup +
3) Baki logam tempat alat steril bertutup +
4) Palu reflex +
5) Pen Lancet +
6) Sphygmomanometer dewasa +
7) Stetoskop dewasa +
8) Sudip lidah +
9) Termometer Dewasa +
10) Timbangan Dewasa +
11) Torniket Karet k. +
12) Doppler +
13) Gunting Benang ujung tajam tumpul +
14) Gunting Benang angkat +
jahitaGunting Benang angkat jahitan
15) Gunting Episiotomi +
16) Gunting Tali Pusat +
17) Gunting Verband +
18) Jangka pelvimeter obstretik +
19) Klem Kasa. (Korentang) +
20) Klem Kasa.selaput ketuban1/2 +
kocher
21) Maskeroksigen dengan kanula nasal +
dewasa
22) Tempat Klem Kasa +
23) Lampu Periksa Halogen +
24) Masker Oksigen + Kanula Nasal +
Dewasa
25) Meja Instrumen +
26) Needle Holder Matheiu +
27) Pelvimeter Obstetri +
28) Pinset jaringan (sirurgis) +
29) Pinset kasa(anatomis) +
30) Pinset bedah +
31) Silinder korentang +
32) Setengah kocher +
33) Speculum (sims) +
34) Spekulum Cocor Bebek besar +
35) Spekulum Cocor Bebek sedang +
36) Spekulum Cocor Bebek kecil +
37) Standar infus +
38) Stetoskop Dewasa +
39) Stetoskop Janin/Fetoscope +
40) Sundip lidah/spatula lidah +
41) Tabung Oksigen dan Regulator +
42) Tempat tidur periksa +
43) Thermometer dewasa +
44) Timbangan dewasa +
45) Tromol kasa +
B) Perbekalan kesehatan lain
1) Celemek plastic +
2) Handuk pembungkusneonatus +
3) Kacsamata gogle +
4) Kantong metode kanguru +
5) Lemari kecil pasien +
6) Meja instrument +
7) Perlak +
8) Pisau pencukur +
9) Pispot +

III. SET PEMERIKSAAN LABORATORIUM


1) Alat test darah portable / rapid +
diagnosis test (hb, gula darah, asam
urat, kolesterol)
2) Test celup glucoprotein urin +
3) Test celup hCG (tes kehamilan) +
4) Test golongan darah +
5) Kulkas (penyimpanan reaget, vaksin +
dan obat )

IV. IMUNISASI
1) Vaccine carrier +
2) Vaccine Refrigerator +

I. OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI


1. Jenis Obat yang harus ada di pustu
1) Roborantia +
2) Imunisasi +
3) Anfilaktik syock +
4) Sedativa +
5) Antibiotika +
6) Antipiratika +
7) Uterotonika +
8) Koagulantia +
9) Anti Kejang ( Mg So4 untuk ibu hamil , +
Diazetpam Perectal untuk bayi)
10) Glyserin +
11) Cairan Infus +
12) Obat Luka +

2. Bahan Medis Habis Pakai


1 ALKOHOL +
2 Cairan desinfektan +
3 Kain steril +
4 Kapas +
5 Kasa non steril +
6 Kasa steril +
7 Lidi kapas steril +
8 Masker +
9 Podofilin tincture 25% +
10 Sabun tangan atau antiseptic +
11 Benang Chromic Catgut +
12 Gelang Bayi +
13 Infus Set Dewasa +
14 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak +
dan Bayi nomor 23 dan 25
15 Jarum Jahit +
16 Kantong Urin +
17 Kateter Folley dewasa +
18 Kateter Nelaton +
19 Pembalut +
20 Pengikat tali pusat +
21 Plester +
22 Sabun cair untuk cuci tangan +
23 Sarung Tangan +
24 Sarung Tangan (ManualPlasenta) +

K. Standar Prosedur Operasional


1 SPO Pelayanan Antenatal +/-
2 SPO Pelayanan Persalinan +/-
3 SPO Pelayanan Nifas +/-
4 SPO Penanganan Bayi Baru Lahir +/-
5 SPO pelayanan KB +/-
6 SPO Penanganan PER, PEB, Eklamsi +/-
7 SPO Penatalaksanaan Rujukan +/-
8 SPO Hemmoragic Ante Partum +/-
9 SPO HemmoragicPostPartum +/-
10 SPO Penanganan AsfiksiaBayi +/-
11 SPO Mengatasi Syok +
12 SPO Pencegahan Pengendalian Infeksi +
(PPI)

keterangan + harus ada


+/- tidak harus ada
H. HASIL PENINJAUAN :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
I. KESIMPULAN
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Cibeber, …………………………….….

Mengetahui Kepala Puskesmas Cibeber Penanggung jjawab Jaingan dan Jejaring

Dr. H. Gumilar Parto Siswoyo Drg. Ratna Juwariyah


NIP 19820201 201001 1013 NIP 19700810 200212 2003

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768 email pkmcbb@gmail.com

DAFTAR CHECKLIST INSTRUMEN DAN PERLENGKAPAN PUSKESMAS PEMBANTU SESUAI DENGAN

PERMENKES NO 43 THN 2019

Nama Pustu: ………………………………………… Tanggal Visitasi: ………………….

Tim Visitasi : …………………………………………….


NO JENIS PERLATAN JUMLAH JUMLAH KONDISI KONDIS KETERANGAN
MINIMAL YANG BAIK I RUSAK
ADA
I SET PEMERIKSAAN UMUM KIA &KB
A) ALAT KESEHATAN
1) Tensimeter
2) Alat ukur lingkar lengan
atas(pita LILA)
3) Alligator ekstraktion
4) Corong telinga
5) Doppler
6) Duk bolong
7) Emesis basin/ nirbeken
besar
8) Gunting bedah standar
9) Gunting Benang angkat
jahitan
10) Gunting Benang ujung
tajam tumpul
11) Gunting Verband
12) Gunting mayo cvd
13) Kit implant
14) Klem arteri lurus(Kelly)
15) Klem pemegang jarum
jahit
16) Klem kocher/ kocher
tang
17) Klem Kasa. (Korentang)
18) Klem Kasa lurus
19) Klem penarik benang
AKDR
20) Meja periksa ginekolog
dan kursi pemeriksa
21) Palu reflex
22) Pinset anatomis untuk
specimen
23) Pinset anatomis panjang
24) Pinset anatomis pendek
25) Pinset bedah 18 cm
26) Pinset bedah 14,5
27) Pinset bedah
28) Set IUD
29) Silinder korentang
30) Skapel
31) Sonde uterus sims
32) Spekulum Cocor Bebek
besar
33) Spekulum Cocor Bebek
sedang
34) Spekulum Cocor Bebek
kecil
35) Speculum vagina (sims)
36) Stand lamp utk tindakan
37) Stansar infus
38) Sterilisator
39) Stetoskop
40) Sudip lidah
41) Tampon tang
42) Tempat tidur periksa dan
perlengkapan
43) Tanakulum schrorder
44) Termometer Dewasa
45) Timbangan Dewasa
46) Torniket Karet k.
47) Trochar
48) Tromol kasa

B) PERBEKALAN
1) Baki logam tempat alat
steril bertutup
2) Duk bolong
3) Kit SDIDTK
4) Pen light
5) Lemari alat
6) Lemari obat
7) Meja instrument
8) Meteran pengukur tinggi
fundus
9) Pengukur tinggi badan
10) Pegukur panjang bayi
11) Toples kapas

II SETPERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR


A) ALAT KESEHATAN
1) Alat ukur lingkar lengan
atas(pita LILA)
2) Bak instrumen dengan
tutup
3) Baki logam tempat alat
steril bertutup
4) Palu reflex
5) Pen Lancet
6) Sphygmomanometer
dewasa
7) Stetoskop dewasa
8) Sudip lidah
9) Termometer Dewasa
10) Timbangan Dewasa
11) Torniket Karet k.
12) Doppler
13) Gunting Benang ujung
tajam tumpul
14) Gunting Benang angkat
jahitaGunting Benang
angkat jahitan
15) Gunting Episiotomi
16) Gunting Tali Pusat
17) Gunting Verband
18) Jangka pelvimeter
obstretik
19) Klem Kasa. (Korentang)
20) Klem Kasa.selaput
ketuban1/2 kocher
21) Maskeroksigen dengan
kanula nasal dewasa
22) Tempat Klem Kasa
23) Lampu Periksa Halogen
24) Masker Oksigen +
Kanula Nasal Dewasa
25) Meja Instrumen
26) Needle Holder Matheiu
27) Pelvimeter Obstetri
28) Pinset jaringan (sirurgis)
29) Pinset kasa(anatomis)
30) Pinset bedah
31) Silinder korentang
32) Setengah kocher
33) Speculum (sims)
34) Spekulum Cocor Bebek
besar
35) Spekulum Cocor Bebek
sedang
36) Spekulum Cocor Bebek
kecil
37) Standar infus
38) Stetoskop Dewasa
39) Stetoskop
Janin/Fetoscope
40) Sundip lidah/spatula
lidah
41) Tabung Oksigen dan
Regulator
42) Tempat tidur periksa
43) Thermometer dewasa
44) Timbangan dewasa
45) Tromol kasa
B) PERBEKALAN KESEHATAN LAIN
1) Celemek plastic
2) Handuk
pembungkusneonatus
3) Kacsamata gogle
4) Kantong metode kanguru
5) Lemari kecil pasien
6) Meja instrument
7) Perlak
8) Pisau pencukur
9) Pispot

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


1) Alat test darah portable /
rapid diagnosis test (hb,
gula darah, asam urat,
kolesterol)
2) Test celup glucoprotein
urin
3) Test celup hCG (tes
kehamilan)
4) Test golongan darah
5) Kulkas (penyimpanan
reaget, vaksin dan obat )

IV SET IMINISASI
1) Vaccine carrier
2) Vaccine Refrigerator

V. BAHAN HABIS PAKAI


1) ALKOHOL
2) Cairan desinfektan
3) Kain steril
4) Kapas
5) Kasa non steril
6) Kasa steril
7) Lidi kapas steril
8) Masker
9) Podofilin tincture 25%
10) Sabun tangan atau
antiseptic
11) Benang Chromic Catgut
12) Gelang Bayi
13) Infus Set Dewasa
14) Infus Set dengan Wing
Needle untuk Anak dan
Bayi nomor 23 dan 25
15) Jarum Jahit
16) Kantong Urin
17) Kateter Folley dewasa
18) Kateter Nelaton
19) Pembalut
20) Pengikat tali pusat
21) Plester
22) Sabun cair untuk cuci
tangan
23) Sarung Tangan
24) Sarung Tangan
(ManualPlasenta)

VI PERLENGKAPAN
1) Bantal
2) Handuk kecil untuk lap
tangan
3) Kasur
4) Kotak penyimpan jarum
bekas
5) Pispot
6) Sikat tangan
7) Sikat untuk
membersihkan peralatan
8) Steek laken (spei kecil
9) Tempat sampah tertutup
yang dilengkapi dengan
injakan
10) Toples kapar/kasa kecil

VII. MEUBELAIR
Kursi Kerja
Lemari Arsip
Meja Tulis ½ biro
Lampiran 1
SEPULUH BESAR PENYAKIT DI JARINGAN DAN JEJARING UPTD PUSKESMAS CIBEBER 2022

Propinsi : JABAR Tahun : 2022


Kabupaten : Cianjur Bulan : April
Kecamatan : Cibeber
Fasyankes : Poli Umum/Pustu/Bidan desa/BPM/DPS/Klinik swasta*) Jumlah Kunjungan : ……………….
Nama Faskes : ……………………………………………………………..

NO NAMA JUMLAH KASUS MENURUT GOLONGAN UMUR Jumlah Jumlah Jumlah Peserta
PENYAKIT 0-7hr 8- 29hr- 1-4 5- 10- 15- 20- 45- 55- 60- >70th total Kasus Kasus GAKIN
28hr 1thn th 9th 14th 19th 44th 54th 59th 69th kasus baru lama
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dan
seterusnya
Lampiran 2
(SPT KLB) SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS KEJADIAN LUAR BIASA JARINGAN DAN JEJARING
UPTD PUSKESMAS CIBEBER TAHUN 2022
Propinsi : JABAR Tahun : 2022
Kabupaten : Cianjur Bulan :
Kecamatan : Cibeber Minggu tanggal :
Fasyankes : Poli Umum/Pustu/Bidan desa/BPM/DPS/Klinik swasta*) Jumlah Kunjungan : ……………….
Nama Faskes : ……………………………………………………………..

*) coret yang tidak perlu.


NO PENYAKIT GOLONGAN Total Total
0-7 8-28 <1 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + L P Kunjungan
Hari hari tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun

1 Kolera

2 Diare

3 Diare Berdarah

4 Tifus Perut Klinik

5 TBC Parut BAT +

6 Tersangka TBC
Paru
7 Kusta PM

8 Kusta MB

9 Campak

10 Difteri

11 Batuk Rejan

12 Tetanus

13 Hepatitis Klinik
14 Malaria Klinik

15 Malaria Vivak

16 Malaria
Falsiparum
17 Malaria Mix

18 DBD (DHF)

19 Demam Dengue

20 Pneumonia

21 Sifilis

22 Gonorhea

23 Framboesia

24 Filariasis

25 Influenza

26 Hipertensi

27 Diabetes Melitus

Ada file lain dalam bentuk excel

Anda mungkin juga menyukai