COLABORADORES i

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CAPTULO 5

El maltrato de las personas mayores

Informe mundial sobre la violencia y la salud

Editado por Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi y Rafael Lozano

Publicacin Cientfica y Tcnica No. 588 Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud 525 Twenty-third St., NW Washington, D.C. 20037, E.U.A. 2003

ii INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD

Edicin original en ingls: World report on violence and health ISBN 92 4 154561 5 Organizacin Mundial de la Salud 2002

Catalogacin por la Biblioteca de la OPS Organizacin Panamericana de la Salud Informe mundial sobre la violencia y la salud Washington, D.C.: OPS, 2003 (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 588) ISBN 92 75 31588 4 I. Ttulo II. Autor III. Serie 1. VIOLENCIA 2. VIOLENCIA DOMSTICA 3. SUICIDIO 4. DELITOS SEXUALES 5. FACTORES DE RIESGO 6. GUERRA LC HV6625.O68im Cita sugerida: Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C., Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud, 2003. La fotografa de Nelson Mandela se reproduce con la autorizacin del Congreso Nacional Africano. La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Oficina de Publicaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Toda solicitud relacionada con la traduccin de este documento deber dirigirse a la Oficina de Publicaciones, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula. La expresin pas o zona que aparece en encabezamientos de cuadros abarca pases, territorios, ciudades y zonas.

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COLABORADORES iii

Contenido
Prlogo Prefacio Colaboradores Agradecimiento Introduccin Captulo 1. La violencia, un problema mundial de salud pblica Antecedentes La parte visible y la invisible Un problema prevenible Qu puede aportar un enfoque de salud pblica? Definicin de la violencia Intencionalidad Tipologa de la violencia Tipos de violencia La naturaleza de los actos de violencia Medicin de la violencia y sus efectos Tipos de datos Fuentes de datos Problemas de la recopilacin de datos Panorama general de los conocimientos actuales Estimaciones de la mortalidad Estimaciones de la violencia no mortal Los costos de la violencia Examen de las races de la violencia: un modelo ecolgico Niveles mltiples Vnculos complejos Cmo se puede prevenir la violencia? Tipos de prevencin Respuestas polifacticas Documentacin de las respuestas eficaces Una accin equilibrada de salud pblica Abordar las normas culturales Medidas contra la violencia a todos los niveles Problemas para los que toman las decisiones en el mbito nacional Conclusiones Referencias xi xiii xv xix xxi 1 3 3 3 3 5 5 6 6 7 8 8 8 9 10 10 12 12 13 13 15 15 15 17 17 18 18 18 20 21 21

iv INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD

Captulo 2.

La violencia juvenil Antecedentes La magnitud del problema Tasas de homicidios juveniles Tendencias en los homicidios de jvenes Violencia no mortal Comportamientos de riesgo relacionados con la violencia juvenil La dinmica de la violencia juvenil Cmo empieza la violencia juvenil? Factores situacionales Cules son los factores de riesgo en la violencia juvenil? Factores individuales Factores relacionales Factores comunitarios Factores sociales Qu se puede hacer para prevenir la violencia juvenil? Estrategias individuales Estrategias relacionales Estrategias comunitarias Estrategias sociales Recomendaciones Establecimiento de sistemas de recopilacin de datos Ms investigaciones cientficas Formulacin de estrategias de prevencin Difusin de los conocimientos Conclusiones Referencias

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Captulo 3.

Maltrato y descuido de los menores por los padres u otras personas a cargo Antecedentes Cmo se definen el maltrato y descuido de los menores? Aspectos culturales Tipos de maltrato La magnitud del problema El maltrato mortal El maltrato no mortal Cules son los factores de riesgo en el maltrato y descuido de los menores? Factores que aumentan la vulnerabilidad del nio Caractersticas de las personas a cargo y de la familia Factores de la comunidad Factores sociales Las consecuencias del maltrato de menores Carga para la salud Carga financiera Qu se puede hacer para prevenir el maltrato y descuido de menores?

CONTENIDO v

Estrategias de apoyo a la familia Estrategias de los servicios de salud Estrategias teraputicas Recursos jurdicos y conexos Actividades comunitarias Estrategias en el mbito social Recomendaciones Mejor evaluacin y vigilancia Mejores sistemas de respuesta Formulacin de polticas Mejores datos Ms investigaciones Documentacin de las respuestas eficaces Mejor capacitacin y educacin para los profesionales Conclusiones Referencias Captulo 4. La violencia en la pareja Antecedentes La magnitud del problema Medicin de la violencia masculina en la pareja Violencia y asesinato en la pareja Nociones tradicionales del honor masculino La dinmica de la violencia en la pareja Cmo responden las mujeres al maltrato? Cules son los factores de riesgo en la violencia infligida por la pareja? Factores individuales Factores de la relacin Factores comunitarios Factores sociales Las consecuencias de la violencia en la pareja Repercusiones sobre la salud Repercusiones econmicas de la violencia Repercusiones en los hijos Qu se puede hacer para prevenir la violencia en la relacin de pareja? Apoyo a las vctimas Recursos jurdicos y reformas legislativas Tratamiento de los hombres que maltratan a su pareja Intervenciones de los servicios de salud Iniciativas comunitarias Principios en que se apoyan las prcticas adecuadas Accin en todos los niveles La participacin de las mujeres Cambio de las culturas institucionales Un enfoque multisectorial

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vi INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD

Recomendaciones Investigacin sobre la violencia en la relacin de pareja Fortalecimiento de las fuentes informales de apoyo Hacer causa comn con otros programas sociales Inversin en prevencin primaria Conclusiones Referencias Captulo 5. El maltrato de las personas mayores Antecedentes Cmo se define el maltrato de las personas mayores? Las sociedades tradicionales La magnitud del problema En el mbito domstico En los mbitos institucionales Cules son los factores de riesgo en el maltrato de las personas mayores? Factores individuales Factores relacionales Factores comunitarios y sociales Consecuencias del maltrato de las personas mayores En el mbito domstico En los mbitos institucionales Qu se puede hacer para prevenir el maltrato de las personas mayores? Respuestas a escala nacional Respuestas locales Recomendaciones Necesidad de aumentar los conocimientos Necesidad de promulgar leyes ms severas Necesidad de aplicar estrategias de prevencin ms eficaces Conclusiones Referencias Captulo 6. La violencia sexual Antecedentes Cmo se define la violencia sexual? Formas y contextos de la violencia sexual La magnitud del problema Fuentes de datos Estimaciones de la violencia sexual La violencia sexual en las escuelas, en los centros de atencin de salud, durante los conflictos armados y en los campamentos para refugiados Formas culturales de violencia sexual Cules son los factores de riesgo en la violencia sexual? Factores que aumentan la vulnerabilidad de las mujeres Factores que aumentan el riesgo de que los hombres cometan una violacin

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Factores vinculados a la relacin con los pares y la familia Factores comunitarios Factores sociales Consecuencias de la agresin sexual El embarazo y las complicaciones ginecolgicas Enfermedades de transmisin sexual La salud mental Conductas suicidas Ostracismo social Qu se puede hacer para prevenir la violencia sexual? Enfoques individuales Enfoques de desarrollo Respuestas del sistema de atencin de salud Actividades comunitarias Respuestas jurdicas y de polticas Medidas para prevenir otras formas de violencia sexual Recomendaciones Necesidad de ampliar las investigaciones Cmo desarrollar respuestas eficaces Necesidad de prestar mayor atencin a la prevencin primaria Cmo abordar el problema del abuso sexual en el sector de la salud Conclusiones Referencias Captulo 7. La violencia autoinfligida Antecedentes Cmo se define el suicidio? La magnitud del problema Comportamiento suicida mortal Comportamiento suicida no mortal y pensamientos suicidas Cules son los factores de riesgo en el comportamiento suicida? Factores psiquitricos Marcadores biolgicos y mdicos Acontecimientos de la vida como factores desencadenantes Factores sociales y ambientales Qu se puede hacer para prevenir los suicidios? Enfoques del tratamiento Enfoques relacionados con el comportamiento Enfoques vinculados con las relaciones Actividades comunitarias Enfoques sociales Intervencin despus de un suicidio Respuestas mediante polticas Recomendaciones Mejores datos

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viii INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD

Ms investigaciones Mejor tratamiento psiquitrico Cambios en el mbito de vida Fortalecer las actividades comunitarias Conclusiones Referencias Captulo 8. La violencia colectiva Antecedentes Cmo se define la violencia colectiva? Formas de violencia colectiva Datos sobre la violencia colectiva Fuentes de datos Problemas con la recopilacin de datos La magnitud del problema Las vctimas de los conflictos La naturaleza de los conflictos Cules son los factores de riesgo en la violencia colectiva? Factores polticos y econmicos Factores sociales y comunitarios Factores demogrficos Factores tecnolgicos Consecuencias de la violencia colectiva Repercusiones sobre la salud Repercusiones en poblaciones especficas Repercusiones demogrficas Repercusiones socioeconmicas Qu se puede hacer para prevenir la violencia colectiva? Reducir el potencial de conflictos violentos Respuestas a los conflictos violentos Documentacin, investigacin y difusin de la informacin Recomendaciones Informacin y conocimientos Prevencin de los conflictos violentos Mantenimiento de la paz Respuestas del sector de la salud Respuestas humanitarias Conclusiones Referencias Captulo 9. Cmo proceder: recomendaciones Antecedentes Respuesta a la violencia: qu sabemos por ahora? Lecciones principales hasta la fecha Por qu debe participar el sector de la salud?

223 224 224 224 225 225 233 235 235 235 237 237 237 238 238 240 240 241 242 242 243 243 243 246 247 248 249 249 252 254 256 256 256 259 259 259 259 260 263 265 265 265 268

CONTENIDO ix

Asignar responsabilidades y prioridades Recomendaciones Conclusiones Referencias Anexo estadstico Recursos ndice

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Prlogo
El siglo XX se recordar como un siglo marcado por la violencia. Nos abruma con su legado de destruccin masiva, de violencia infligida a una escala nunca vista y nunca antes posible en la historia de la Humanidad. Pero este legado, fruto de las nuevas tecnologas al servicio de ideologas de odio, no es el nico que soportamos ni que debemos arrostrar. Menos visible, pero an ms difundido, es el legado del sufrimiento individual y cotidiano: el dolor de los nios maltratados por las personas que deberan protegerlos, de las mujeres heridas o humilladas por parejas violentas, de los ancianos maltratados por sus cuidadores, de los jvenes intimidados por otros jvenes y de personas de todas las edades que actan violentamente contra s mismas. Este sufrimiento, del que podra dar muchos ms ejemplos, es un legado que se reproduce a s mismo a medida que las nuevas generaciones aprenden de la violencia de las anteriores, las vctimas aprenden de sus agresores y se permite que perduren las condiciones sociales que favorecen la violencia. Ningn pas, ninguna ciudad, ninguna comunidad es inmune a la violencia, pero tampoco estamos inermes ante ella. La violencia medra cuando no existe democracia, respeto por los derechos humanos ni condiciones de buen gobierno. Hablamos a menudo de cmo puede enraizarse una cultura de la violencia. Es muy cierto: como sudafricano que ha vivido en el apartheid y vive ahora el perodo posterior, lo he visto y lo he experimentado. Tambin es cierto que los comportamientos violentos estn ms difundidos y generalizados en las sociedades en las que las autoridades respaldan el uso de la violencia con sus propias acciones. En muchas sociedades, la violencia est tan generalizada que desbarata las esperanzas de desarrollo econmico y social. No podemos permitir que esta situacin se mantenga. Muchas personas que conviven con la violencia casi a diario la asumen como consustancial a la condicin humana, pero no es as. Es posible prevenirla, as como reorientar por completo las culturas en las que impera. En mi propio pas, y en todo el mundo, tenemos magnficos ejemplos de cmo se ha contrarrestado la violencia. Los gobiernos, las comunidades y los individuos pueden cambiar la situacin. Doy la bienvenida a este primer Informe mundial sobre la violencia y la salud, que constituye una contribucin de primer orden a nuestro conocimiento de la violencia y de su repercusin en las sociedades. Arroja luz sobre los diversos rostros de la violencia, desde el sufrimiento invisible de los individuos ms vulnerables de la sociedad a la tragedia tan notoria de las sociedades en conflicto. Hace progresar nuestro anlisis de los factores que conducen a la violencia y las posibles respuestas de los distintos sectores de la sociedad, y con ello nos recuerda que la seguridad y las garantas no surgen de manera espontnea, sino como fruto del consenso colectivo y la inversin pblica. El informe es descriptivo y formula recomendaciones para actuar a nivel local, nacional e internacional, por lo que ser un instrumento valiossimo para las instancias normativas, los investigadores, los mdicos, los activistas y los voluntarios implicados en la prevencin de la violencia. Esta ha sido tradicionalmente incumbencia del sistema jurdico penal, pero el informe se muestra claramente a favor de que en las iniciativas de prevencin participen todos los sectores de la sociedad.

xii INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD

A nuestros hijos, los ciudadanos ms vulnerables de cualquier sociedad, les debemos una vida sin violencia ni temor. Para garantizarla hemos de ser incansables en nuestros esfuerzos por lograr la paz, la justicia y la prosperidad no solo para los pases, sino tambin para las comunidades y los miembros de una misma familia. Debemos hacer frente a las races de la violencia. Solo entonces transformaremos el legado del siglo pasado de lastre oneroso en experiencia aleccionadora. Nelson Mandela

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Prefacio
La violencia es una constante en la vida de gran nmero de personas en todo el mundo, y nos afecta a todos de un modo u otro. Para muchos, permanecer a salvo consiste en cerrar puertas y ventanas, y evitar los lugares peligrosos. Para otros, en cambio, no hay escapatoria, porque la amenaza de la violencia est detrs de esas puertas, oculta a los ojos de los dems. Y para quienes viven en medio de guerras y conflictos, la violencia impregna todos los aspectos de la vida. Este informe, que constituye la primera recapitulacin general del problema a escala mundial, no solo presenta el tributo humano que la violencia se cobra, materializado en ms de 1,6 millones de vidas perdidas cada ao e innumerables ms daadas de maneras no siempre evidentes, sino que expone tambin los muchos rostros de la violencia interpersonal, colectiva y dirigida contra uno mismo, as como los mbitos en los que se desarrolla. Demuestra que all donde la violencia persiste, la salud corre grave peligro. El informe nos lanza tambin un reto en muchos terrenos. Nos obliga a ir ms all de nuestro concepto de lo aceptable y cmodo para cuestionar la idea de que los actos violentos son meras cuestiones de intimidad familiar o de eleccin individual, o bien aspectos inevitables de la vida. La violencia es un problema complejo, relacionado con esquemas de pensamiento y comportamiento conformados por multitud de fuerzas en el seno de nuestras familias y comunidades, fuerzas que pueden tambin traspasar las fronteras nacionales. El informe nos insta a trabajar con colaboradores diversos y a adoptar una estrategia preventiva, cientfica e integral. Como queda de manifiesto a lo largo de todo el informe, disponemos de algunos de los instrumentos y de los conocimientos necesarios para cambiar la situacin, los mismos instrumentos que se han utilizado con xito para abordar otros problemas de salud, y sabemos dnde aplicar nuestros conocimientos. A menudo, la violencia puede preverse y prevenirse. Al igual que otros problemas de salud, no se distribuye de manera uniforme entre los diversos grupos de poblacin o mbitos. Muchos de los factores que elevan el riesgo de violencia son comunes a los distintos tipos de esta, y es posible modificarlos. Una cuestin que se repite en todo el informe es la importancia de la prevencin primaria. En este aspecto, incluso las inversiones pequeas pueden reportar beneficios importantes y duraderos, pero es indispensable contar con lderes resueltos y con el respaldo a las iniciativas de prevencin por parte de un variado conjunto de colaboradores de los sectores pblico y privado, y de los pases tanto industrializados como en desarrollo. La salud pblica ha logrado algunos xitos notables en las ltimas dcadas, sobre todo en lo tocante a reducir la frecuencia de muchas enfermedades de la infancia. Sin embargo, sera un fracaso de la salud pblica salvar a nuestros nios de estas enfermedades solo para verlos caer vctimas de la violencia o, ya mayores, de su pareja, o de la ferocidad de las guerras y los conflictos, o por lesiones autoinfligidas o vctimas del suicidio. La salud pblica no ofrece todas las respuestas a este problema complejo de la violencia, pero estamos decididos a desempear nuestro papel en su prevencin a escala mundial. Este informe contribuir a estructurar la respuesta del mundo a la violencia y a hacer de este un lugar ms seguro y saludable para todos. Los invito a leer detenidamente el informe, y a unirse a m y a los numerosos expertos internacionales en prevencin de la violencia que han contribuido a su preparacin, para poner en prctica el vital llamamiento a la accin que contiene. Dra. Gro Harlem Brundtland Directora General Organizacin Mundial de la Salud

COLABORADORES xv

Colaboradores
Orientacin editorial
Comit de redaccin Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi, Rafael Lozano Redactora ejecutiva Linda L. Dahlberg Comit consultivo Nana Apt, Philippe Biberson, Jacquelyn Campbell, Radhika Coomaraswamy,William Foege, Adam Graycar, Rodrigo Guerrero, Marianne Kastrup, Reginald Moreels, Paulo Sergio Pinheiro, Mark L. Rosenberg, Terezinha da Silva, Mohd Sham Kasim Secretara de la OMS Ahmed Abdullatif, Susan Bassiri, Assia Brandrup-Lukanow, Alberto Concha-Eastman, Colette Dehlot, Antonio Pedro Filipe,Viviana Mangiaterra, Hisahi Ogawa, Francesca Racioppi, Sawat Ramaboot, Pang Ruyan, Gyanendra Sharma, Safia Singhateh,Yasuhiro Suzuki, Nerayo Tecklemichael,Tomris Turmen, Madan Upadhyay, DerekYach Consultores regionales
Regin de frica de la OMS

Nana Apt, Niresh Bhagwandin, Chiane Esther, Helena Zacaras, Pedro Garinne, Rachel Jewkes, Naira Khan, Romilla Maharaj, Sandra Marais, David Nyamwaya, Philista Onyango, Welile Shasha, Safia Singhateh, Isseu Diop Tour, Greer van Zyl
Regin de las Amricas de la OMS

Nancy Cardia, Arturo Cervantes, Mariano Ciafardini, Carme Clavel-Arcas, Alberto Concha-Eastman, Carlos Fletes, Yvette Holder, Silvia Narvez, Mark L. Rosenberg, Ana Mara Sanjun, Elizabeth Ward
Regin de Asia Sudoriental de la OMS

Srikala Bharath,Vijay Chandra, Gopalakrishna Gururaj, Churnrutai Kanchanachitra, Mintarsih Latief, Panpimol Lotrakul, Imam Mochny, Dinesh Mohan,Thelma Narayan, Harsaran Pandey, Sawat Ramaboot, Sanjeeva Ranawera, Poonam Khetrapal Singh, Prawate Tantipiwatanaskul
Regin de Europa de la OMS

Franklin Apfel, Assia Brandrup-Lukanow, Kevin Browne, Gani Demolli, Joseph Goicoechea, Karin HelwegLarsen, Mria Herczog, Joseph Kasonde, Kari Killen,Viviana Mangiaterra, Annemiek Richters,Tine Rikke, Elisabeth Schauer, Berit Schei, Jan Theunissen, Mark Tsechkovski,Vladimir Verbitski, Isabel Yordi

xvi INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD

Regin del Mediterrneo Oriental de la OMS

Saadia Abenaou, Ahmed Abdullatif, Abdul Rahman Al-Awadi, Shiva Dolatabadi, Albert Jokhadar, Hind Khattab, Lamis Nasser, Asma Fozia Qureshi, Sima Samar, Mervat Abu Shabana
Regin del Pacfico Occidental de la OMS

Liz Eckermann, Mohd Sham Kasim, Bernadette Madrid, Pang Ruyan,WangYan, SimonYanis

Autores y revisores
Captulo 1. La violencia, un problema mundial de salud pblica Autores: Linda L. Dahlberg, Etienne G. Krug Recuadros: Alberto Concha-Eastman, Rodrigo Guerrero (1.1); Alexander Butchart (1.2);Vittorio Di Martino (1.3) Captulo 2. La violencia juvenil Autores: James A. Mercy, Alexander Butchart, David Farrington, Magdalena Cerd Recuadros: Magdalena Cerd (2.1); Alexander Butchart (2.2) Revisores: Nancy Cardia, Alberto Concha-Eastman, Adam Graycar, Kenneth E. Powell, Mohamed Seedat, Garth Stevens Captulo 3. Maltrato y descuido de los menores por los padres u otras personas a cargo Autores: Desmond Runyan, Corrine Wattam, Robin Ikeda, Fatma Hassan, Laurie Ramiro Recuadros: Desmond Runyan (3.1); Akila Belembaogo, Peter Newell (3.2); Philista Onyango (3.3); Magdalena Cerd, Mara Bustelo, Pamela Coffey (3.4) Revisores: Tilman Furniss, Fu-Yong Jiao, Philista Onyango, Zelided Alma de Ruiz Captulo 4. La violencia en la pareja Autores: Lori Heise, Claudia Garca-Moreno Recuadros: Mary Ellsberg (4.1); Organizacin Panamericana de la Salud (4.2); Lori Heise (4.3) Revisores: Jill Astbury, Jacquelyn Campbell, Radhika Coomaraswamy,Terezinha da Silva Captulo 5. El maltrato de las personas mayores Autores: Rosalie Wolf, Lia Daichman, Gerry Bennett Recuadros: HelpAge International Tanzania (5.1);Yuko Yamada (5.2); Elizabeth Podnieks (5.3) Revisores: Robert Agyarko, Nana Apt, Malgorzata Halicka, Jordan Kosberg, Alex Yui-Huen Kwan, Siobhan Laird, Ariela Lowenstein Captulo 6. La violencia sexual Autores: Rachel Jewkes, Purna Sen, Claudia Garca-Moreno Recuadros: Rachel Jewkes (6.1); Ivy Josiah (6.2); Fatma Khafagi (6.3); Nadine France, Maria de Bruyn (6.4) Revisores: Nata Duvvury, Ana Flvia dOliveira, Mary P. Koss, June Lopez, Margarita Quintanilla Gordillo, Pilar Ramos-Jimnez Captulo 7. La violencia autoinfligida Autores: Diego DeLeo, Jos Bertolote, David Lester Recuadros: Ernest Hunter, Antoon Leenaars (7.1); Danuta Wasserman (7.2) Revisores: Annette Beautrais, Michel Grivna, Gopalakrishna Gururaj, Ramune Kalediene, Arthur Kleinman, PaulYip

COLABORADORES xvii

Captulo 8. La violencia colectiva Autores: Anthony B. Zwi, Richard Garfield, Alessandro Loretti Recuadros: James Welsh (8.1); Joan Serra Hoffman, Jos Teruel, Sylvia Robles, Alessandro Loretti (8.2); Rachel Brett (8.3) Revisores: Suliman Baldo, Robin Coupland, Marianne Kastrup, Arthur Kleinman, David Meddings, Paulo Sergio Pinheiro, Jean Rigal, Michael Toole Captulo 9. Cmo proceder: recomendaciones Autores: Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi, Andrew Wilson Recuadros: Tyrone Parks, Shereen Usdin, Sue Goldstein (9.1); Joan Serra Hoffman, Rodrigo Guerrero, Alberto Concha-Eastman (9.2); Laura Sminkey, Etienne G. Krug (9.3) Anexo estadstico Colin Mathers, Mie Inoue,Yaniss Guigoz, Rafael Lozano, Lana Tomaskovic Recursos Laura Sminkey, Alexander Butchart, Andrs Villaveces, Magdalena Cerd

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Agradecimiento
La Organizacin Mundial de la Salud y el comit de redaccin desean rendir un homenaje especial a la principal autora del captulo sobre el maltrato de las personas mayores, Rosalie Wolf, fallecida en junio de 2001. Fue muy valiosa su contribucin al cuidado y a la proteccin de las personas mayores frente al maltrato y el descuido, en un duradero compromiso con este grupo de poblacin especialmente vulnerable y a menudo silencioso. La Organizacin Mundial de la Salud expresa su reconocimiento y agradecimiento a los numerosos autores, revisores, asesores y consultores cuya dedicacin, apoyo y pericia han hecho posible el presente informe. El informe tambin ha contado con las contribuciones de muchas otras personas. Damos expresamente las gracias a Tony Kahane, revisor del borrador del manuscrito, y a Caroline Allsopp y Angela Haden, editoras del texto definitivo. Debemos asimismo agradecimiento a las siguientes personas: Sue Armstrong y Andrew Wilson, que prepararon el resumen del informe; Laura Sminkey, por su valiosa ayuda al comit de redaccin en cuanto a la gestin diaria y la coordinacin del proyecto; Marie Fitzsimmons, por su ayuda editorial; Catherine Currat, Karin Engstrom, Nynke Poortinga, Gabriella Rosen y Emily Rothman, por su asistencia a la investigacin; Emma Fitzpatrick, Helen Green, Reshma Prakash, Angela Raviglione, Sabine van Tuyll van Serooskerken y Nina Vugman, por sus comunicaciones; y Simone Colairo, Pascale Lanvers, Angela Swetloff-Coff y Stella Tabengwa, por su apoyo administrativo. La Organizacin Mundial de la Salud desea tambin manifestar su agradecimiento a la California Wellness Foundation, al Foro Mundial sobre Investigaciones Sanitarias, a los gobiernos de Blgica, Finlandia, Japn, el Reino Unido y Suecia, a la Fundacin Rockefeller y a los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades, de los Estados Unidos, por su generoso apoyo econmico para la elaboracin y la publicacin del presente informe.

COLABORADORES xxi

Introduccin
En 1996, la 49.a Asamblea Mundial de la Salud adopt la resolucin WHA49.25, en la que se declara que la violencia es un problema de salud pblica fundamental y creciente en todo el mundo (vase el texto completo en el recuadro). En esta resolucin, la Asamblea hizo resaltar las graves consecuencias de la violencia, tanto a corto como a largo plazo, para los individuos, las familias, las comunidades y los pases, y recalc los efectos perjudiciales de la violencia en los servicios de atencin de salud. La Asamblea pidi a los Estados Miembros que consideraran urgentemente el problema de la violencia dentro de sus propias fronteras, y solicit al Director General de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que estableciera actividades de salud pblica para abordar el problema. Este primer Informe mundial sobre la violencia y la salud es una parte importante de la respuesta de la OMS a la resolucin WHA49.25. Se dirige principalmente a los investigadores y profesionales. Entre estos ltimos figuran los trabajadores de la salud, los asistentes sociales, los que intervienen en el establecimiento y ejecucin de los programas y servicios de prevencin, los educadores y la polica. Existe asimismo un resumen del informe.1 Metas Las metas del informe son aumentar la conciencia acerca del problema de la violencia en el mundo, y dejar claro que la violencia puede prevenirse y que la salud pblica tiene el cometido fundamental de abordar sus causas y consecuencias. Objetivos ms especficos son: describir la magnitud y las repercusiones de la violencia en el mundo; describir los factores de riesgo fundamentales de la violencia; presentar los tipos de intervencin y de respuestas de poltica que se han puesto a prueba y resumir lo que se sabe acerca de su eficacia; hacer recomendaciones para la accin a escala local, nacional e internacional. Temas y alcance En el presente informe se estudian los tipos de violencia que existen en todo el mundo en la vida cotidiana de las personas y que constituyen el grueso de la carga sanitaria que la violencia impone. En consecuencia, la informacin se ha organizado en nueve captulos, que abarcan los siguientes temas: 1. La violencia, un problema mundial de salud pblica 2. La violencia juvenil 3. El maltrato y descuido de los menores por los padres u otras personas a cargo 4. La violencia en la pareja

Informe mundial sobre la violencia y la salud , publicado en espaol por la Organizacin Panamericana de la Salud para la Organizacin Mundial de la Salud, Washington, D.C., 2002.

xxii INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD

Prevencin de la violencia: una prioridad de salud pblica (Resolucin WHA49.25)

La 49.a Asamblea Mundial de la Salud, Enterada con gran preocupacin del dramtico aumento en todo el mundo de la incidencia de lesiones intencionales que afectan a personas de todas las edades y de ambos sexos, pero especialmente a mujeres y nios; Haciendo suyo el llamamiento formulado en la Declaracin de la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social para que se introduzcan y apliquen polticas y programas especficos de salud pblica y de servicios sociales encaminados a prevenir la violencia en la sociedad y mitigar sus efectos; Haciendo suyas las recomendaciones formuladas en la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo (El Cairo, 1994) y en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995) para que se aborde urgentemente el problema de la violencia contra las mujeres y muchachas y se entiendan sus consecuencias para la salud; Recordando la Declaracin de las Naciones Unidas sobre la eliminacin de la violencia contra la mujer; Tomando nota del llamamiento realizado por la comunidad cientfica en la Declaracin de Melbourne adoptada en la tercera conferencia internacional sobre la lucha contra los traumatismos (1996) para que se intensifique la colaboracin internacional a fin de velar por la seguridad de los ciudadanos del mundo; Reconociendo las graves consecuencias inmediatas y futuras a largo plazo que la violencia tiene para la salud y para el desarrollo psicolgico y social de los individuos, las familias, las comunidades y los pases; Reconociendo las consecuencias cada vez mayores de la violencia en los servicios de salud en todas partes, as como su efecto perjudicial en los escasos recursos sanitarios para los pases y las comunidades; Reconociendo que el sector sanitario est con frecuencia en la primera lnea de contacto con las vctimas de la violencia, tiene una capacidad tcnica sin igual y goza de una posicin especial en la comunidad para ayudar a las personas expuestas a riesgos; Reconociendo que la OMS, el principal organismo de coordinacin de la actividad internacional de salud pblica, tiene la responsabilidad de desempear una funcin de liderazgo y orientacin para con los Estados Miembros en el desarrollo de programas de salud pblica encaminados a prevenir la violencia ejercida tanto contra uno mismo como contra los dems, 1. DECLARA que la violencia es un importante problema de salud pblica en todo el mundo; 2. INSTA a los Estados Miembros a que evalen el problema de la violencia en sus territorios y comuniquen a la OMS su informacin y su enfoque respecto de ese problema; 3. PIDE al Director General que, en la medida en que lo permitan los recursos disponibles, emprenda actividades de salud pblica para abordar el problema de la violencia, con objeto de: 1) caracterizar diferentes tipos de violencia, definir su magnitud y evaluar las causas de la violencia y las repercusiones de esta en la salud pblica, incorporando asimismo en el anlisis una perspectiva de las diferencias entre los sexos; 2) evaluar los tipos de medidas y programas destinados a prevenir la violencia y mitigar sus efectos, as como la eficacia de dichas medidas y programas, prestando especial atencin a las iniciativas de orientacin comunitaria; 3) promover actividades para resolver este problema a nivel tanto internacional como de pas, inclusive medidas tendientes a: a) mejorar el reconocimiento, la notificacin y la gestin de las consecuencias de la violencia;

INTRODUCCIN xxiii

(continuacin) b) promover una mayor participacin intersectorial en la prevencin y la gestin de la violencia; c) promover investigaciones sobre la violencia dndoles prioridad entre las investigaciones de salud pblica; d) preparar y dar a conocer recomendaciones sobre programas de prevencin de la violencia en naciones, estados y comunidades de todo el mundo; 4) asegurar la participacin coordinada y activa de los programas tcnicos apropiados de la OMS; 5) reforzar la colaboracin de la Organizacin con gobiernos, autoridades locales y otras organizaciones del sistema de las Naciones Unidas en la planificacin, la aplicacin y el seguimiento de programas sobre la prevencin y la mitigacin de la violencia; 4. PIDE ASIMISMO al Director General que presente un informe al Consejo Ejecutivo en su 99.a reunin en el que se describan los progresos realizados hasta el momento, as como un plan de accin para avanzar hacia un enfoque de salud pblica, de base cientfica, de la prevencin de la violencia.

5. 6. 7. 8. 9.

El maltrato de las personas mayores La violencia sexual La violencia autoinfligida La violencia colectiva Cmo proceder: recomendaciones

Dado que es imposible cubrir plena y adecuadamente todos los tipos de violencia en un nico documento, cada captulo se centra en un aspecto especfico. Por ejemplo, el captulo sobre la violencia juvenil examina la violencia interpersonal entre los adolescentes y los adultos jvenes en la comunidad. En el captulo sobre el maltrato de los menores se abordan los planos fsico, sexual y psquico, as como el descuido por los padres u otras personas a cargo. En otros lugares del informe se abordan otras formas de maltrato de los nios, como la prostitucin o su utilizacin como soldados. El captulo sobre el maltrato de las personas mayores se centra en el que infligen los cuidadores en mbitos domsticos e institucionales, mientras que el de la violencia colectiva trata de los conflictos violentos. El captulo sobre la violencia en la pareja y el captulo sobre la violencia sexual insisten principalmente en la violencia contra las mujeres, si bien el segundo incluye algunos comentarios relativos a hombres y muchachos. El captulo sobre la violencia autoinfligida se centra fundamentalmente en el comportamiento suicida. Se ha incluido este captulo en el informe porque el comportamiento suicida es una de las causas externas de dao fsico, y suele ser la resultante de los mismos factores sociales, psicolgicos y ambientales que subyacen en otros tipos de violencia. Los captulos tienen una estructura similar. Todos empiezan por una breve relacin de las definiciones del tipo especfico de violencia tratado en el captulo, seguida de un resumen de los conocimientos actuales acerca de la magnitud del problema en diferentes regiones del mundo. Cuando es posible, se presentan datos de cada pas y resultados de diversos estudios de investigacin. A continuacin, se describen las causas y consecuencias de la violencia, se resumen las intervenciones y las respuestas de poltica que se

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han puesto a prueba, y se hacen recomendaciones para la investigacin y la accin futuras. Se incluyen cuadros, figuras y recuadros para destacar perfiles epidemiolgicos y resultados especficos, dar ejemplos de actividades de prevencin y hacer resaltar determinados temas. El informe finaliza con dos secciones adicionales: un anexo estadstico y una lista de recursos de Internet. El anexo estadstico contiene datos mundiales, regionales y nacionales procedentes de la base de datos de mortalidad y morbilidad de la OMS y de la Versin 1 del proyecto Carga Mundial de Morbilidad de la OMS de 2000. Se presentan las fuentes de datos y los mtodos de recoleccin y anlisis. La lista de recursos de Internet incluye direcciones de sitios web de organizaciones que participan en la investigacin y en la prevencin de la violencia as como en la defensa de los derechos de las personas. Asimismo, contiene metasitios (cada uno de los cuales da acceso a cientos de organizaciones interesadas en los problemas recin mencionados), sitios web para personas interesadas en un tipo especfico de violencia, otros que abordan temas contextuales ms amplios relacionados con la violencia, y algunos ms que ofrecen instrumentos de vigilancia para mejorar la comprensin de la violencia. Cmo se ha elaborado el informe Han participado en la elaboracin del presente documento ms de 160 expertos de todo el mundo, coordinados por un pequeo comit de redaccin asistido en distintas fases de la redaccin del informe por un comit consultivo, compuesto por representantes de todas las Regiones de la OMS y por personal de la OMS. Cientficos de diferentes regiones del mundo revisaron cada captulo. Se pidi a los revisores que formularan observaciones no solo sobre el contenido cientfico del captulo sino tambin en cuanto a su pertinencia en su propia cultura. A medida que se iba redactando el informe, se mantuvieron consultas con miembros de las oficinas regionales de la OMS y diversos grupos de expertos de todo el mundo. Los participantes examinaron un primer borrador del informe, en el que se presentaba una sinopsis del problema de la violencia en su regin y se hacan sugerencias para fomentar las actividades regionales de prevencin de la violencia. El futuro El presente informe, el primero en su tipo, aunque amplio, es solo un comienzo. Es de esperar que promueva el debate tanto local como nacional e internacional, y que sirva de plataforma para incrementar las actividades que prevengan la violencia.