‘SAKI- ee RUMAH SAKIT UMUM 3 \s, Ast* FULL BETHESDA FULL BETHESDA J BINJAL KM, 10,8/ JL, SAMA NO. 71 Telp. O61 - 2457673, MEDAN SURAT PERINTAH KERJA KLAIM PELAYANAN PASIEN COVID-19 ANTARA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DENGAN RUMAH SAKIT FULL BETHESDA Pada hari ini Jum’at tanggal Sepuluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua Kami yang bertanda tangan di bawah ini I ML. Nama Anwar. A.R. Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan NIP 197207151995031001 Alamat — : JI, HR. Rasuna Said Blok X5 Kav. No, 4-9 Jakarta SelatanSelaku Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. Nama; dr.Jndra Riris Delima SiregarM.K.M Jabatan : Pimpinan Rumah Sakit Full Bethesda NIP - Alamat -JL.Binjai KM 10,8 No 71 Kecamatan SunggalKabupaten Deli SerdangSUMUT Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Dengan ini menyatakan bahwa kedua belah sepakat untuk 1. PIHAK PERTAMA menerima klaim penagihan dari PIHAK KEDUA dan ‘melakukan pembayaran biaya perawatan pasien kepada PIHAK KEDUA. 2. PIHAK KEDUA memberikan rincian klaim penagihan (terlampir). 3. Klaim Pembayaran atau klaim penagihan digunakan untuk penggantian perawatan pasien COVID-19 yang dirawat di Rumah Sakit Full Bethesda melalui Rekening Bank Mandiri Nomor Rekening 106-00-3000-600-4 4. Total biaya perawatan COVID-19 yang dibayarkan olch PIHAK PERTAMA. sebesar hasil verifikasi yang tertuang dalam Berita Acara Verifikasi Pembayaran Klaim Tagihan Pelayanan Pasien COVID-19. 5. Biaya perawatan pasien COVID-19 tidak termasuk biaya Alat Pelindung Diri (APD) dan obat-obatan yang berasal dari bantuan atau hibah. 6. Seluruh biaya klaim pasien COVID-19 dibebankan pada DIPA Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan dan atau sumber lainnya yang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.SAK gon ey, RUMAH SAKIT UMUM “Ze5* FULL BETHESDA FULL BETHESDA JL BINJAL KM. 10,87. SAMA 1 Tele. 061 - 9467673, MEDAN, Surat Perintah Kerja (SPK) ini dibuat untuk dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Pimpinan Rumah Sakit Full Bethesda Pejabat Pembuat Komitmen dr.Indra Riris Delima Siregar,M.K.M Anwar AR, NIP. 197207151995031001