Nama : Pendidikan :

Alamat :

Kelurahan : Kecamatan :

Puskesmas : Usia :

No Hp : Pekerjaan :

1. Apakah anda tahu fungsi masker?

a. Tidak
b. Ya

Bila Ya, Sebutkan : ...................................................................................................

2. Anda mendapatkan informasi tentang masker terbanyak adalah dari :

a. Media Sosial
b. TV/ Radio
c. Petugas Kesehatan
d. Brosur/ Leaflet/ Poster
3. Berapa banyak masker yang anda miliki untuk dipakai sendiri?
a. 0-1
b. 2-4
c. Lebih dari 4
4. Bagaimana cara memakai masker yang baik dan benar ?
a. Harus menutupi hidung hingga dagu, maksimal pemakaian 4 jam, wajib dipakai jika
bepergian kemanapun
b. Boleh dipakai berulang-ulang tanpa harus dicuci, Boleh dipakai tanpa harus menutupi
hidung agar dapat bernapas
5. Menurut anda apakah anda sudah patuh menggunakan masker?
a. Ya
b. Tidak
Sebutkan alasannya : ...........................................................................................................