SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

AL INSYIRAH PEKANBARU
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA :
NIM :
FORMAT PENILAIAN
PROSEDUR KOMUNIKASI DENGAN KELUARGA

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
A FASE PRA INTERAKSI
a. Mengumpulkan data tentang klien
b. Membuat rencana pertemuan dengan keluarga
B FASE ORIENTASI
a. Memberikan salam dengan tersenyum kepada keluarga
b. Memperkenalkan nama perawat
c. Menanyakan nama keluarga
d. Menanyakan Perasaan
e. Memvalidasi Kemampuan
f. Menyampaikan tujuan
g. Melakukan kontrak( waktu, tempat, topik)
C FASE KERJA
a. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya
c. Melakukan kegiatan yang telah direncanakan
d. mempertahankan sikap terbuka
e. mempertahankan kehangatan
f. Menunjukkan sikap empati
D FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan
a. Evaluasi subjektif
b. Evaluasi obyektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
4. Mengakiri kegiatan dengan cara yang baik
JUMLAH
Keterangan:
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tidak sempurna
2 : Sempurna
Nilai = Total Skor
x 100%
Jumlah aspek yang dinilai x 2
Pekanbaru,
Penguji
( )