Anda di halaman 1dari 2

FORMAT

‘ :S-1 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 1 2 0 1 1 2 0 2 4
No.PENDAFTARAN: ..
……………

NAMA SEKOLAH : SDN 1 NEGERIKATON


SETATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT : Jln. LETNAN SAIDI NO. 01 PURWOREJO
DESA/KELURAHAN : PURWOREJO
KECAMATAN : NEGERIKATON
KABUPATEN : PESAWARAN
PROVINSI : LAMPUNG

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU


Tahun Pelajaran 2021/2022

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………
3. Jenis kelamin : …………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
5. Agama : ………………………………………………………...
6. Kewarganegaraan : INDONESIA
7. Anak nomor ke : …………………………………………………………
8. Jumlah saudara kandung : …………………………………………………………
9. Jumlah saudara tiri : …………………………………………………………
10. Bahasa sehari-hari : ………………………………………………………….
11. Berat badan : …………………………………………………………
12. Tinggi badan : …………………………………………………………
13. Golangan darah : …………………………………………………………
14. Penyakit berat yang pernah diderita : …………………………………………………………
15. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………
………………………………………………………….
………………………………………………………….
16. Bertempat tinggal pada : orang tua / menumpamg / asrama
17. Jarak dari rumah ke sekolah : ……………………………………………………… ...

B. ORANG TUA/ WALI


18. Nama - Ayah kandung : ………………………………………………………..
Ibu kandung : ………………………………………………………..
19. Pendidikan tertinggi
Ayah kandung : ………………………………………………………….
Ibu kandung : …………………………………………………………

20. Pekerjaan - Ayah : PNS/TNI/POLRI/PETANI/BURUH/WIRASWASTA


Ibu : ………………………………………………………….
21. Nama wali : ………………………………………………………….
22. Pendidikan tertinggi : …………………………………………………………
23. Hubungan terhadap anak : …………………………………………………………
24. Pekerjaan : …………………………………………………………
C. ASAL MULA ANAK

25. Masuk sekolah sebagai : Siswa baru kelas 1/ pindahahan*(teruskan No.27)


26. a. Asal anak
b. Nama Taman Kanak Kanak : …………………………………………………………
c. nomor / Tahun surat keterangan : ………………………………………………………….
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28): …………………………………………………………
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah : …………………………………………………………
b. Tanggal : …………………………………………………………
c. Dari kelas : …………………………………………………………
28. Diteima di sekolah ini
a. Tanggal : …………………………………………………………
b. Di kelas : …………………………………………………………

Purworejo, …………………………
Orang tua / Wali

……………………………………..

Diterima / ditolak *)

Alasan ………………………………………………..

Kepala SDN 1 Negerikaton


Kecamatan Negerikaton

JOHAN FERDIANTO, S.Pd.SD


NIP. 198111101 200902 1 004

CATATAN

*) Coret yang tidak sesuai

Anda mungkin juga menyukai