PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

STANDAR AKREDITASI
BAB 3, 6 DAN 9
DAN STANDAR BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
 STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015

BAB III BAB VI BAB IX

PUSKESMA
S
 STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS PMK 46/2015

BAB III BAB VI BAB IX

PENINGKATAN MUTU & KINERJA SASARAN KINERJA UKM PENINGKATAN MUTU DAN
PUSKESMAS KESELAMATAN PASIEN

BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PROGRAM PENINGKATAN MANAJEMEN SASARAN PELAPORAN IKP PENCEGAHAN &

MUTU TERMASUK RISIKO KESELAMATAN
PENGUKURAN INDIKATOR PENGENDALIAN
PASIEN
MUTU INFEKSI (PPI)
 DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
PENINGKATAN MUTU 4 KRITERIA, 12 EP
PUSKESMAS

MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5 KRITERIA, 12 EP

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
2 KRITERIA, 4 EP

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

6 KRITERIA, 13 EP
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan

secara berkesinambungan

5.1.1 Tim dan Program 5.1.3 analisis dan

Peningkatan Mutu validasi
Puskesmas

5.1.2 Indikator 5.1.4 peningkatan

mutu mutu dicapai &
dipertahankan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

Pokok Pikiran:
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselam
atan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, ke
selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan penin
gkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian
infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten
dan ber kelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab
u paya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1)
pe ningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan
pengendal ian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu
dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
01 dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut,
dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
 5.1.1

1 2

ELEMEN

HASIL PEMANTAUAN DILAKUKAN PENILAIAN

DITETAPKAN REGULASI KESESUAIAN DENGAN TARGET UNTUK DISUSUN
RTL PERBAIKAN MUTU. BUKTI PERTEMUAN EVALUSI
YANG DAPAT DILAKUKAN PADA PERTEMUAN RTM
MAUPUN LOKMIN LP
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu.

Pokok Pikiran:
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah
kerja Puskesmas
• Indikator Mutu:
 Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
 Indikator mutu prioritas Program :
– Indikator Mutu Nasional
– Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti
dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi
prioritas untuk tahun berikutnya
 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan
area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai
prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh
Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh
seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
PUSKESMAS

INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN

PASIEN (SKP)
Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan
oleh Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan
pasien di Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP
yang telah ditetapkan dalam INM
 INDIKATOR YANG BERSIFAT
MANDATORI ( REGULASI)

BERDASARKAN REGULASI

INDIKATOR NON MANDATORI

(REGULASI)
INDIKATOR MUTU PELAYANAN
KESEHATAN DI PUSKESMAS

INDIKATOR UNTUK
MEREPRESENTASI MUTU
BERDASARKAN

TUJUAN
INDIKATOR UNTUK UPAYA
PERBAIKAN
 1. INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
2. INDIKATOR KKT
3. INDIKATOR KEPATUAHAN PENGGUNAAN APD
6 INM 4. INDIKATOR IBUHAMIL
INDIKATOR 5. INDIKATOR TB
6. INDIKATOR KEPUASAAN PASIEN
MANDATORI
DI
PUSKESMAS
INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN 1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
INDIKATOR INI ADALAH
(IMPP) . Adalah indikator mutu yang ditetapkan
REGULASI
INDIKATOR YANG berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk
INDIKATOR DISUSUN perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di
BERDASARKAN wilayah kerja Puskesmas
NON PERMASALAHAN YANG
MANDATORI ADA/DIHADAPI DI 2. Indikator mutu di masing-masing unit
MASING-MASING Puskesmas.
PUSKESMAS Contoh : 1) Indikator Mutu yang
merupakan representasi mutu unit kerja/pelayanan
tersebut, 2) Indikator Mutu masing-masing unit
kerja/program yang capaiannya tidak tercapai
(atau berpeluang untuk ditingkatkan), dan 3 )
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
yang sesuai untuk pelayanan tersebut
 INDIKATOR YANG
MEREPRESENTASIKAN 1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas
MUTU LAYANAN 2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
KESEHATAN/PRODUK (SKP)
INDIKATOR LAYANAN KESEHATAN.
UNTUK
DENGAN KATA LAIN
MEREPRESENTASI
INDIKATOR INI DIGUNAKAN
MUTU
UNTUK MENILAI APAKAH
SUATU LAYANAN YANG
INDIKATOR MUTU DITERIMA BERMUTU ATAU
BERDASARKAN TIDAK Upaya Perbaikan karena :
TUJUAN
1. Capaian yang tidak tercapai terhadap
standar
2. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji
UNTUK MELAKUKAN INDIKATOR YANG banding
UPAYA PERBAIKAN MENGGAMBARKAN UPAYA YANG 3. Capaian yang tidak sesuai harapan
HARUS DILAKUKAN KARENA pengguna
TARGET/CAPAIAN INDIKATOR
TIDAK TERCAPAI SESUAI
4. Capaian yang lebih berpeluang untuk
STANDAR ditingkatkan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.1.2 Terdapat rencana peningkatan

1 pengetahuan dan keterampilan
Terdapat kebijakan tentang 4 staf yang terlibat dalam
prioritas peningkatan mutu perncanaan dan perbaikan
pelayanan, dan pencapaian mutu sesuai dengan peran
sasaran keselamatan masing-masing. (D,W)
pasien, dan PPI. (R)

ELEMEN PENILAIAN

2
Dilakukan pengumpulan dan
analisis capaian Indikator Mutu 3
dan Sasaran Keselamatan Dilakukan evaluasi
peningkatan efektivitas
mutu upaya
Puskesmas
Pasien. (D,W) berdasarkan hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi
bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas .

POKOK PIKIRAN:
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan
k eputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapk
an
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denomina
tor, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, per
ubahan definisi operasional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis
dan diubah menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk
perbaikan mutu kegiatan pelayanan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal :me
lihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan standar, jika
memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.1.3
ELEMEN PENILAIAN

1
Dilakukan pengumpulan data 3
hasil pengukuran indikator Terdapat analisis data yang
mutu menggunakan metode dilakukan melalui kaji
dan teknik statistik sesuai banding seperti
kebutuhan (D,W) yang disebutkan dalam
pokok pikiran dan
hasilnya
disampaikan kepada Kepala
2 Puskesmas untuk
Dilakukan validasi data hasil tindak lanjut perbaikan.
pengumpulan pengukuran (D,W)
indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
 5.1.3

BUKTI VALIDASI DATA DILAKUKAN SESUAI KETENTUAN

BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas terhadap pengguna
berbagai upaya Puskesmas
layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan
terhadap pengguna layanan,
lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan
keluarga, masyarakat, petugas, dan
dilakukan penatalaksanaannya
lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya

. POKOK PIKIRAN:risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:

• Manajemen
– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
– manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko.
Sedang kan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada
Identifikasi Daftar Potensi Risiko
• Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, & UKM
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen
r isiko, & untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)
 5.2.1

BUKTI
DILAKUKAN
IDENTIFIKASI
DAN ANALISIS
RISIKO DAN
2 ELEMEN PENILAIAN
POTENSI
RISIKO
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
.

POKOK PIKIRAN:
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi
risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa
identifikasi, analisis, penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi
reduksi dan mitigasi risiko
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode
effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau
berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.2.2
Ada bukti Puskesmas telah
1 melakukan dan menindak
4 lanjuti failure mode effect
Program manajemen risiko
disusun berdasar analisis analysis (analisis efek modus
kejadian yang sudah terjadi kegagalan) setahun sekali pada
dan hasil identifikasi proses proses berisiko tinggi yang
berisiko tinggi dan menjadi diprioritaskan (D,W)
bagian terintegrasi
dalam perencanaan
ELEMEN PENILAIAN
Puskesmas (D, W
sarana prasarana, dan infeksi
2 (D,W)
Dilakukan penatalaksanaan risiko
berupa strategi reduksi dan
mitigasi risiko dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja,
3
Dilakukan pelaporan hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,
W)
 5.2.2

1
2 3

ANALISIS & IDENTIFIKASI MITIGASI, REDUKSI &

KEJADIAN  PROGRAM PEMANTAUAN
MR  RUK PUSKESMAS

BUKTI FMEA
BUKTI HASIL PROGRAM MR DAN TL
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5.3.1 IDENTIFIKASI PASIEN

5.3.4
5.3.3
TEPAT PASIEN, TEPAT
KEAMANAN OBAT PROSEDUR, TEPAT
5.3.2 POSISI
5.3.5
KOMUNIKASI EFEKTIF PASIEN JATUH
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar .

POKOK PIKIRAN:
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat
dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang
menye babkan terjadinya salah identitas
• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi
tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, ganggua
n jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain:
nama lengkap tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh
meng gunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap
akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
01 ditetapkan. (D,O,W

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
5.3.1

ELEMENPENILAIAN
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif
dalam proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2)
pemb erian perintah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah
terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal,
pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien
pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan
penunjang, dan p emindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat dilakukan dgn menggunakan
tehnik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation)
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B),
& dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K).
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan
dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter
p enanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.3.2
ELEMEN PENILAIAN

1
Pemberian perintah secara 3
verbal ditulis lengkap dan Proses komunikasi serah terima
dibaca ulang oleh penerima pasien yang memuat hal-hal
perintah serta dikonfirmasi kritial dilakukan secara konsisten
oleh pemberi perintah. (D,W) sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
2
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
 5.3.2

JANGAN LUPA BUKTI DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIAN ASUHAN

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat
menimbulkan cedera pada pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam
penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel,
berisiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang
terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi,
narkotika, dan obat-obatan denga n nama dan rupa mirip
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan
rupa obat mirip (look alike sound alike)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.3
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa
01 mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun.(D,O,W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D,
W)
 5.3.3

BUKTI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah
prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang
meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan,
pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi
kewenangan puskes mas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar
prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal
Protocol), yang meliputi:
• Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
• Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
• Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.3.4
ELEMEN PENILAIAN

1
Dilakukan penandaan sisi
operasi/ tindakan medis 3
secara konsisten time-out
Dilakukantindakan sebelum
operasi/ medis, untuk
oleh pemberi pelayanan
memastikan semua pertanyaan
yang akan melakukan
sudah terjawab atau meluruskan
tindakan sesuai
kerancuan. (D, W)
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan.
(O,W)
2
Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W
 5.3.4

BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN
• Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
• Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
1. kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau
kejiwaan, konsumsi alkohol
2. diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah
baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari
ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
4. lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien
jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan
atau mempunyai barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan
fisioterapi, tangga.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
 5.3.5

BUKTI PROSES MENGURANGI PASIEN JATUH

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan

Pelaporan Budaya mutu dan

IKP budaya keselamatan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya
perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien

POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian
nyaris cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5)
Kejadian sentinel (KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden
adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien.
Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang
akan menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden
internal. Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
01 terhadap insiden . (D,W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
5.4.1 EP 1 dan 2

Investigasi
s
Analisi
l
Hasi
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas

&
Formulir
EM
RCA
Pelaporan IKP
Internal

Investigasi
Sederhana
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e. meminimalisir risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut
insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku
dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam
pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku
pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4.2
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,O,W)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan.
(D,W)
 5.4.2 EP 1

Perilaku tidak mendukung budaya keselamatan pasien

Form Pelaporan Tindak Lanjut Laporan Perilaku Yang Tida Sesuai

Perilaku Yang Tidak
Sesuai
SOP tentang
Pelaporan jika
Mengalami Perlakuan
Yang Tidak Sesuai
 5.4.2 EP 2

 Cara pelaporan insiden

 Budaya-perilaku keselamatan
pasien

Perilaku yang semestinya dilakukan:

Kerangka Acuan Kegiatan
Diklat/Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien (1) Sikap, perilaku, ucapan yang menghargai
pasien dan rekan kerja, (2) Kerjasama
dengan rekan kerja, (3) Menghargai dan
menghormati hak-hak pasien, (4)
Berkerjasama untuk menyelesaikan konflik
secara musyawarah, (5) Melayani pasien
tanpa membedakan suku, ras, agama,
keyakinan, (6) Berkerja secara professional
Edukasi kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan sesuai dengan standard dan kode etik
profesi, (7) Menjaga kerahasiaan pasien, (8)
Sikap dan perilaku yang mematuhi
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan dan peraturan perundangan dan tata tertib, (9)
Pelatihan atau Workshop Mutu dan Keselamatan Melaporkan jika melakukan tindakan yang
berakibat terjadinya insiden keselamatan,
Pasien (10) Melaporkan jika menjumpai kejadian
atau kondisi yang berisiko terjadi insiden
keselamatan, (11) Lengkap mengisi rekam
medis (untuk PPA = Profesional Pemberi
Asuhan).
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh
karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri
dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat,
penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan
kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti
mikroba secara bijak
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan
Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis,
jumlah pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti
dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.1
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. (R, D, O)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaanprogram PPI
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam
penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan
masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung,
petugas, keluarga, dan
masyarakat
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi melalui kewaspadaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan
antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan
kesehatan, antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi
saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi
akibat pelayanan kesehatan.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)

01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a)
sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan

POKOK PIKIRAN
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk
mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara
pasien, petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan
kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin
penerapan yang konsisten
• Penerapan kewaspadaan standar perlu dipantau oleh tim PPI atau petugas yang
diberi tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.3
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a
sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan
huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta ditempel
pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan karyawan
Puskesmas perlu diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan
perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien
• Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan 5 (lima) kesempatan
melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan
tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali
pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.4
ELEMEN PENILAIAN

1
Dilakukan edukasi 3
kebersihan tangan Dilakukan evaluasi dan tindak
pada tenaga medis, lanjut terhadap pelaksanaan
tenaga kesehatan, seluruh kebersihan tangan. (D, W)
karyawan Puskesmas,
pasien dan keluarga
pasien. (D,W)

2
Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan

berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat
ditularkan melalui transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan
terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne.
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau
tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai
dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan
APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai
dengan prinsip PPI.
• Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko
dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan
mengajarkan etika batuk.
• Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien
sesuai ketentuan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan
01 regulasi yang disusun. (D,O,W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D.O.W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai
dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan
lingkungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah
muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko
infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol kesehatan dan
prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.6

Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di

Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan 02
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D.W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh
karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri
dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat,
penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan
kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti
mikroba secara bijak
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan
Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis,
jumlah jenis pelayanan pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan
Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti
dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
SUMBER RUJUKAN UTAMA
2
1
 FRAMEWORK PENERAPAN PPI DI FKTP
a
PENERAPAN PPI SESUAI HAIs
STANDAR DI FKTP : DITUANGKAN UNTUK MENCEGAH,
DAN
• DALAM GEDUNG DALAM RENCANA MENGENDALIKAN b INFEKSI YG BERSUMBER
• LUAR GEDUNG KERJA TAHUNAN PPI KEJADIAN INFEKSI DARI MASYARAKAT
FKTP
c
KETERANGAN: RESISTENSI ANTIMIKROBA
PENERAPAN PPI DI FKTP PI
DITUANGKAN DALAM
RENCANA KERJA TAHUNAN SURVEILANS
FKTP (P1), DILAKSANAKAN
(P2), MONITORING DAN P2 AUDIT
PENILAIAN (P3). ICRA
DETEKSI DINI DAN CEGAH KLB

P3
SETIAP FKTP:
• Membuat regulasinya : SK tim, struktur
organisasi, dll
MONITORING DAN EVALUASI KEBERHASILAN PROGRAM PPI
• Kebijakan PPI: menambahkan PPI pada
Pedoman Internal dan Renstra FKTP.
• Membuat Pedoman/Panduan PPI
• Membuat/melengkapi SOP setiap pelayanan INDIKATOR KINERJA PPI
nya sesuai dengan Juknis PPI
Insiden rate (Kamus Indikator)
 STRUKTUR DAN TIM PPI PUSKESMAS

*) Berlaku untuk kawasan perkotaan dan pedesaan

 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.1
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. (R, D, O)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaanprogram PPI
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
 GAMBARAN IMPLEMENTASI PENCAPAIAN STANDAR AKREDITASI 5.5
( PPI)
RENCANA LIMA TAHUNAN
ANALISIS SITUASI PERHATIKAN SD
 SDM
 SARPRAS
 PERALATAN
 KEFARMASIAN
 LAB

LAKUKAN KOMUNIKASI
& KOORDINASI DALAM
PELAKSANAAN
DENGAN LP, LS,
 MASYARAKAT,
SASARAN PELAYANAN
 MANAJEMEN DAN SUMBER
DAYA PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI

1. MONEV KEGIATAN
PPI (AUDIT, ICRA)
1. PERSIAPAN ( MEMPELAJARI RENSTRA
2. ANALISIS
DAN KEBIJAKAN, REGULASI TERKAIT TERHADAP
2. ANALISIS SITUASI PPI DI WILKER CAPAIAN
PUSKESMAS INDIKATOR PPI
3. PERUMUSAN MASALAH PPI
4. PENYUSUNAN RENCANA 5 TAHUN
DAN TAHUNAN
5. PENGUSULAN RENCANA KEGIATAN P3
KEBIAJAKAN DAN PPI

PENGORGANISASIAN P2
(STRUKTUR DAN
TUPOKASI) P1 1. ADANYA KEGIATAN IDENTIFIKASI DAN PRIORITAS MASALAH
TERKAIT DENGAN KEGIATAN PPI
2. ADANYA PERTEMUAN TIM PPI YANG RUTIN
3. PELAKSANAAN SURVEILANS
4. ADANYA RENCANA UPAYA PERBAIKAN PROGRAM PPI SETIAP
 BULAN
5. TERLAKSANANYA UPAYA TINDAK LANJUT PROGRAM PPI
 INDIKATOR PPI DI FKTP
INDIKATOR :
TOLOK UKUR YANG DIGUNAKAN UNTUK
MENILAI TINGKAT KEBERHASILAN PROGRAM
PPI FKTP

U
I
N
D
J (IS (ID
I
PPI K) O)
K U
A
T
O A
R
N (KIP
I)

INDIKATOR TARGET CAPAIAN GAP ANALISIS PEMECAHAN MASALAH

1.
2.
DOKUMEN 1. DOKUMEN
PERENCANAAN
PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS
2. BUKTI PELAKSANAAN
PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS
3. DOKUMEN BUKTI
MONEV DAN RTL
PROGRAM PPI
(Rp)IAYA
 EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul

(jadwal ) kegiatan.

• Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan

sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi

pelaksanaan kegiatan;
 PELAPORANNYA

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi hasil

pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah kegiatan
yang dilaksanakan, capaian pelaksanaan kegiatan, kendala yang
didapatkan dan langkah perbaikan yang dilakukan cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan waktu pelaporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

• Contoh :

 Laporan hasil audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas

 Laporan surveilance dibuat setiapbulan.

EVALUASI KEBERHASILAN
BERDASARKAN
RENCANA TAHUNAN
(Rp)BIAYA

Capaian kegiatan sesuai

rencana?
A. SDM :
B. Sarana Prasarana:
C. Alkes
D. Penerapan
E. Monev
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam
penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan
masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung,
petugas, keluarga, dan
masyarakat
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari
kewaspadaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan
bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain infeksi aliran darah primer,
infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-
infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)

01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a)
sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)
 ICRA
Infection Control Risk Assessment

ICRA PROGRAM
1. Kajian risiko infeksi mencakup:
2. Risiko terkait prosedur pelayanan
3. Risiko terkait data hasil surveilans Hais
4. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
5. Risiko terkait pelayanan penunjang
6. dan lain lain
 INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

No issue Probabilitas Dampak System yg Ada Skore Rangking

Resiko risiko

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ICRA HAIs

5
 TUJUAN
KHUSUS
TUJUAN
UMUM
PRIORITA
PLAN OF ACTION

S
SKO
R
POTENSIA
L
RISIKO/
MASALAH
JNS
KELOMPOK
RISIK
O
NO
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan

POKOK PIKIRAN
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk
mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara
pasien, petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan
kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait
pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan dan Surveilans HAIs
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk
menjamin penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI
Misalnya : Audit kepatuhan Kebersihan tangan , audit bundles HAis dll
• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang
diberi tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.3
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a
sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan
huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media
edukasi ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga
kesehatan, dan karyawan Puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang
kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan
keluarga pasien
• Setiap karyawan Puskesmas harus memahami mampu menerapkan 6 (enam) langkah dan
5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan
tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali
 pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.4
ELEMEN PENILAIAN

1
Dilakukan edukasi 3
kebersihan tangan Dilakukan evaluasi dan tindak
pada tenaga medis, lanjut terhadap pelaksanaan
tenaga kesehatan, seluruh kebersihan tangan. (D, W)
karyawan Puskesmas,
pasien dan keluarga
pasien. (D,W)

2
Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)
 1 SOP Kebersihan Tangan
.
Tersedia Banner/Poster/ Leaflet tentang edukasi kebersihan
2. tangan
DOKUMEN
Instrumen Audit Kepatuhan kebersihan tangan
3. Instrumen Monitoring Kelengkapan fasilitas Kebersihan Cuci
4. tangan
Bukti pelaksaaan edukasi kebersihan tangan yang dilakukan di
5. Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas
Bukti hasil audit kepatuhan kebersihan tangan
6.

SARANA DAN
PRASARNA
 Instrumen penilaian kebersihan tangan lima momen

Elements penilaian Ya Tidak NA

Sebelum menyentuh pasien √

Setelah menyentuh pasien √

Sebelum tindakan aseptik √

Setelah kontak cairan tubuh pasien √

Setelah meninggalkan lingkungan pasien √

Total 4 1

Keterangan :
Ya = dilakukan sesuai standar
Tidak = tidak dilakukan sesuai standar
NA = tidak bisa diukur (tidak berlaku)
INSTRUMEN MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
Bila tangan tidak terlihat kotor, untuk sementara waktu
atau jika tidak ada sarana cuci tangan, membersihkan
tangan dapat dilakukan dengan cairan berbasis alkohol
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan

berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat
ditularkan melalui transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan
terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne.
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau
tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai
dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan
APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai
dengan prinsip PPI.
• Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko
dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan
mengajarkan etika batuk.
• Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien
sesuai ketentuan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan
01 regulasi yang disusun. (D,O,W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D.O.W)
CONTOH
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai
dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan
lingkungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah
muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko
infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol kesehatan dan
prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.6

Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di

Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai y

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan a
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut n
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi g
disusun (D.W)
02
 Profilaksis  Etiologi agent
 Isolasi  Modus penularan
 Cara penularan
 Peringatan publik
 Sumber kontaminasi
 Tindakan higiene  Populasi berisiko
 Sumber paparan
G a m b a r 38. S k e m a penetapan diagnosis K L B
“

99