PEMERINTAH KABUPATEN MALANG PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS AMPELGADING UPT PUSKESMAS AMPELGADING
Jl. Raya Tirtomarto No. 75 Ampelgading Telp. (0341) 851076 Jl. Raya Tirtomarto No. 75 Ampelgading Telp. (0341) 851076

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ………………………………. Yang bertanda tangan dibawah ini ……………………………….
Dokter Pemerintah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, Dokter Pemerintah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Malang,
menerangakan dengan sebenarnya bahwa : menerangakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :

Karena sakit tidak dapat menjalankan kewajiban selama…………… Karena sakit tidak dapat menjalankan kewajiban selama……………
(…………….) hari, mulai tanggal …………………………………. (…………….) hari, mulai tanggal ………………………………….
s/d …………………… s/d ……………………
Demikian untuk menjadikan periksa. Demikian untuk menjadikan periksa.

Ampelgading,………………… Ampelgading,…………………
Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

NIP NIP