BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………………

KECAMATAN ……..
Logo
KABUPATEN ………..
Jl. …………………………………., Kode Pos …………………..

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Demi kelancaran kegiatan Tahapan Persiapan Pemilihan Kepala Desa …………

Kecamatan ……… Kabupaten ………. Periode Tahun ……-…….., maka pada:

Hari dan Tanggal : ……., ………..2020

Jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Balai Desa …………..

Badan Permusyawaratan Desa .........., telah menyelenggarakan rapat/musyawarah

Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, yang dihadiri oleh wakil-wakil dari
masyarakat desa serta unsur lain yang terkait dengan persiapan Pemilihan Kepala Desa
.........., sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
1. Tahapan-tahapan Pilkades
2. Tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa
3. Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : La Ode Muhamad Fiil Md dari Ketua BPD
Notulen : ………….. dari Aparat Desa
Narasumber : 1. …………….. dari Kecamatan
2. ……………. dari Kecamatan

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi musyawarah, selanjutnya seluruh

peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa .......... yaitu :
1. Tersampaikannya tahapan-tahapan Pilkades
2. Tersampaikannya tugas-tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa
3. Terbentuknya Panitia Pemilihan Kepala Desa Tahun …….., sebagai
berikut :
1 Ketua : …….
2 Wakil Ketua : …….
3 Sekretaris : …….
4 Bendahara : …….
5 Anggota : …….
6 Anggota : …….
 7 Anggota : …….
8 Anggota : …….
9 Anggota : …….
10 Anggota : ………..
11 Anggota : ………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........., …………… 2020

Ketua Badan Permusyawaratan Notulen
Desa ..........

............................................... ………………

Mengetahui
Kepala Desa ..........

………………………