Lampiran 2.

Contoh Format Pendataan dan Pelaporan Penggunaan Kendaraan Dinas SKPD

DAFTAR PENGGUNAAN KENDARAAN DINAS OPERASIONAL
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS : PERTIWI

No. Uraian Kendaraan Merk/Type Kode Barang No. Register R2/R4 No. Rangka No. Mesin Tahun No. Polisi No. Polisi Baru Penanggung Jawab Keterangan Penggunaan
…………… Kend Dinas Operasional
1 Mobil Toyota Hilux 1.3.2.02.01.01.003 '000013 R4 MHKM1CB4JEK034066 DEM3209 2018 DD 231 A NIP.
Staf ( Ambulance )
…………… Kend Dinas Operasional
2 Mobil Suzuki 02.03.01.05.01 000026 R2 MH8BE4DFA8J671222 E3451-IP-12345 2016 DD 1345 IX NIP. (Jika Ada)
Staf ( Homecare )
………………
Kendaraan Dinas
3 Motor Suzuki Adress 02.03.01.05.01 000026 R2 MH8BE4DFA8J671222 E3451-IP-12345 2016 DD 1345 IX NIP. (Jika Ada)
Operasional
Staf
3 dst...................

Pengurus Barang Puskesmas, Kepala Puskesmas

Nama: St Mutawaddiah,SKM Nama: dr. Nurqalbi Faizal

NIP : 19751013 200501 2010 NIP : 197807202005022004
Pangkat : Pangkat :

Keterangan :
Data Penanggung Jawab harus dilengkapi Nama, NIP, Jabatan

MHKM1CB4JEK0
Mobil Aldiano M.
1.3.2.02. 34066 /
01.01.00
1. Toyota Avanza G R4 DEM3209 DD 231 A NIP. 198110221991011003 Kend Dinas Operasional
3/
000013
Staf
1.3.2.02.
MH4LX150FJJP5
01.04.00 M. Sunaryo
8999/
1
Sepeda Motor/Suzuki Addres
2 R2 DD 2751 KI Kend Dinas Operasional
F1 110
/ 000082 LX150CEW88855 NIP. 199110221991011003

Staf
1.3.2.02.
MJEC1JU41K518
Truck + Attachment/ 01.03.00 Ichsan D. Kend Dinas Operasional
1542/
1
3 R4 DD 8492 RR
TOYOTA DYNA / 000101 W04DTPJ81891 NIP. Truk Sampah

Staf
 Lampiran 3. Contoh Format Pendataan dan Pelaporan Penggunaan Kendaraan Dinas SKPD
DAFTAR PENGGUNAAN KENDARAAN DINAS YANG DIKUASAI PIHAK LAIN
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS :

No. Uraian Kendaraan Merk/Type Kode Barang No. Register R2/R4 No. Rangka No. Mesin Tahun No. Polisi No. Polisi Baru Penanggung Jawab Keterangan Penggunaan
………………….. purna bhakti/proses
1 Motor Suzuki Smash 1.3.2.02.01.03.001 '000101 R4 MJEC1JU41K5181542 W04DTPJ81891 2016 DD 8492 RR NIP. mutasi/pegawai beralih tugas
ke/penguasaan pihak lain

purna bhakti/proses
mutasi/pegawai beralih tugas
ke/penguasaan pihak lain
4 dst.........................

Pengurus Barang, Kepala Puskesmas

Nama ........... Nama....................

NIP : NIP :
Pangkat : Pangkat :

Keterangan :
Data Penanggung Jawab harus dilengkapi Nama, NIP, Jabatan