No.

Dok: LMT-GSE-GL-019-FR-01
FORMULIR
Rev. 03 Hlm 1 dari 1
RENCANA KUNJUNGAN TAMU
Tanggal: 25 Juni 2018

A. DATA PERSONIL
1. Nama Giana
Lengkap

2. Perusahaan/Institusi Ceria Utama Abadi / Well Ops Onshore

3. Kewarganegaraan* WNI/WNA : WNI
4. No KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ* 3212130808880007
*coret yang tidak sesuai

B. DATA PENDUKUNG LAINNYA

1. No FRK (diisi oleh User Dept)
2. Tujuan dari Kunjungan Acid Fract Project
3. Departemen yang dikunjungi Well Operations Onshore
4. Tanggal Berkunjung 7 Mei 2022
5. Tanggal Berakhir Kunjungan 30 Mei 2022
6. Peralatan/Alat bantu yang dibawa Laptop, APD
7. Kondisi Kesehatan saat ini Sehat
8. Penyakit yang sedang diderita N/A
diisi Tamu diisi User Dept
9. Membutuhkan Akomodasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
10. Membutuhkan Transportasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
11. Membutuhkan APD* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
*coret yang tidak sesuai

C. LAMPIRAN
Agar dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
1. Surat Penugasan dari Perusahaan/Institusi
2. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ
3. Hasil Pemeriksaan Kesehatan (maks tiga bulan terakhir)**
**wajib dilampirkan bila memiliki kondisi kesehatan khusus (penyakit kronis/akut)
Bersama ini saya mengajukan rencana kunjungan ke area PT Medco E&P Lematang. Data yang saya isi beserta
lampirannya adalah benar adanya.
Setuju/Tidak Direkomendasikan/ Setuju/Tidak Setuju* Mengetahui,*
Setuju* Tidak*

Nama : Giana Nama : Rizki M Nama : Nama : Nama :

Pemohon Lead of User Dept Lead of Medical Manager Operations Lead Security
Dept Lematang
*coret yang tidak sesuai
Note : Persetujuan FRK oleh Lead dan boleh didelegasikan kepada Supv./Officer.
Setiap pengunjung (tamu non Headcount), maka WAJIB mengurus FRK terlebih dahulu.