No.

Dok: LMT-GSE-GL-019-FR-01
FORMULIR
Rev. 03 Hlm 1 dari 1
RENCANA KUNJUNGAN TAMU
Tanggal: 25 Juni 2018

A. DATA PERSONIL
1. Nama Dian Rachmad Erwin
Lengkap

2. Perusahaan/Institusi PT COSL INDO

3. Kewarganegaraan* WNI/WNA : WNI
4. No KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ* 3273021511840007
*coret yang tidak sesuai

B. DATA PENDUKUNG LAINNYA

1. No FRK (diisi oleh User Dept)
2. Tujuan dari Kunjungan Mud Engineer SINGA-3

3. Departemen yang dikunjungi Drilling Operations

4. Tanggal Berkunjung 27 April 2022
5. Tanggal Berakhir Kunjungan Sampai selesai operations
6. Peralatan/Alat bantu yang dibawa N/A
7. Kondisi Kesehatan saat ini Baik
8. Penyakit yang sedang diderita Tidak ada
diisi Tamu diisi User Dept
9. Membutuhkan Akomodasi* Ya Tersedia / Tidak Tersedia
10. Membutuhkan Transportasi* Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
11. Membutuhkan APD* Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
*coret yang tidak sesuai

C. LAMPIRAN
Agar dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
1. Surat Penugasan dari Perusahaan/Institusi
2. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ
3. Hasil Pemeriksaan Kesehatan (maks tiga bulan terakhir)**
**wajib dilampirkan bila memiliki kondisi kesehatan khusus (penyakit kronis/akut)
Bersama ini saya mengajukan rencana kunjungan ke area PT Medco E&P Lematang. Data yang saya isi beserta
lampirannya adalah benar adanya.
Setuju/Tidak Direkomendasikan/ Setuju/Tidak Setuju* Mengetahui,*
Setuju* Tidak*

Nama : Nama : Nama : Nama :

Nama : Colibri K Lead of User Dept Lead of Medical Manager Operations Lead Security
Pemohon Dept Lematang
*coret yang tidak sesuai
Note : Persetujuan FRK oleh Lead dan boleh didelegasikan kepada Supv./Officer.
Setiap pengunjung (tamu non Headcount), maka WAJIB mengurus FRK terlebih dahulu.