No.

Dok: LMT-GSE-GL-019-FR-01
FORMULIR
Rev. 03 Hlm 1 dari 1
RENCANA KUNJUNGAN TAMU
Tanggal: 25 Juni 2018

A. DATA PERSONIL
1. Nama Amrin
Lengkap

2. Perusahaan/Institusi PT. TAS

3. Kewarganegaraan* WNI/WNA : WNI
4. No KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ* 1607031105890002
*coret yang tidak sesuai

B. DATA PENDUKUNG LAINNYA

1. No FRK (diisi oleh User Dept)
2. Tujuan dari Kunjungan Mobilisasi material well operation dari Rimau ke Lematang

3. Departemen yang dikunjungi General Services

4. Tanggal Berkunjung 25 April 2022
5. Tanggal Berakhir Kunjungan 27 April 2022
6. Peralatan/Alat bantu yang dibawa Trailler
7. Kondisi Kesehatan saat ini Sehat
8. Penyakit yang sedang diderita Tidak ada
diisi Tamu diisi User Dept
9. Membutuhkan Akomodasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
10. Membutuhkan Transportasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
11. Membutuhkan APD* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
*coret yang tidak sesuai

C. LAMPIRAN
Agar dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
1. Surat Penugasan dari Perusahaan/Institusi
2. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ
3. Hasil Pemeriksaan Kesehatan (maks tiga bulan terakhir)**
**wajib dilampirkan bila memiliki kondisi kesehatan khusus (penyakit kronis/akut)
Bersama ini saya mengajukan rencana kunjungan ke area PT Medco E&P Lematang. Data yang saya isi beserta
lampirannya adalah benar adanya.
Setuju/Tidak Direkomendasikan/ Setuju/Tidak Setuju* Mengetahui,*
Setuju* Tidak*

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Pemohon Lead of User Dept Lead of Medical Manager Operations Lead Security
Dedie OW Dept Lematang
*coret yang tidak sesuai
Note : Persetujuan FRK oleh Lead dan boleh didelegasikan kepada Supv./Officer.
Setiap pengunjung (tamu non Headcount), maka WAJIB mengurus FRK terlebih dahulu.
 No. Dok: LMT-GSE-GL-019-FR-01
FORMULIR
Rev. 03 Hlm 2 dari 1
RENCANA KUNJUNGAN TAMU
Tanggal: 25 Juni 2018

D. DATA PERSONIL
5. Nama Supranto
Lengkap

6. Perusahaan/Institusi PT. TAS

7. Kewarganegaraan* WNI/WNA : WNI
8. No KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ* 1606020811840001
*coret yang tidak sesuai

E. DATA PENDUKUNG LAINNYA

12. No FRK (diisi oleh User Dept)
13. Tujuan dari Kunjungan Mobilisasi material well operation dari Rimau ke Lematang

14. Departemen yang dikunjungi General Services

15. Tanggal Berkunjung 25 April 2022
16. Tanggal Berakhir Kunjungan 27 April 2022
17. Peralatan/Alat bantu yang dibawa Trailler
18. Kondisi Kesehatan saat ini Sehat
19. Penyakit yang sedang diderita Tidak ada
diisi Tamu diisi User Dept
20. Membutuhkan Akomodasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
21. Membutuhkan Transportasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
22. Membutuhkan APD* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
*coret yang tidak sesuai

F. LAMPIRAN
Agar dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
4. Surat Penugasan dari Perusahaan/Institusi
5. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ
6. Hasil Pemeriksaan Kesehatan (maks tiga bulan terakhir)**
**wajib dilampirkan bila memiliki kondisi kesehatan khusus (penyakit kronis/akut)
Bersama ini saya mengajukan rencana kunjungan ke area PT Medco E&P Lematang. Data yang saya isi beserta
lampirannya adalah benar adanya.
Setuju/Tidak Direkomendasikan/ Setuju/Tidak Setuju* Mengetahui,*
Setuju* Tidak*
Type text here

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Pemohon Lead of User Dept Lead of Medical Manager Operations Lead Security
Dedie OW Dept Lematang
*coret yang tidak sesuai
Note : Persetujuan FRK oleh Lead dan boleh didelegasikan kepada Supv./Officer.
Setiap pengunjung (tamu non Headcount), maka WAJIB mengurus FRK terlebih dahulu.
 No. Dok: LMT-GSE-GL-019-FR-01
FORMULIR
Rev. 03 Hlm 3 dari 1
RENCANA KUNJUNGAN TAMU
Tanggal: 25 Juni 2018

G. DATA PERSONIL
9. Nama Irawan
Lengkap

10. Perusahaan/Institusi PT. TAS

11. Kewarganegaraan* WNI/WNA : WNI
12. No KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ* 1606020811840001
*coret yang tidak sesuai

H. DATA PENDUKUNG LAINNYA

23. No FRK (diisi oleh User Dept)
24. Tujuan dari Kunjungan Mobilisasi material well operation dari Rimau ke Lematang

25. Departemen yang dikunjungi General Services

26. Tanggal Berkunjung 25 April 2022
27. Tanggal Berakhir Kunjungan 27 April 2022
28. Peralatan/Alat bantu yang dibawa Trailler
29. Kondisi Kesehatan saat ini Sehat
30. Penyakit yang sedang diderita Tidak ada
diisi Tamu diisi User Dept
31. Membutuhkan Akomodasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
32. Membutuhkan Transportasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
33. Membutuhkan APD* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
*coret yang tidak sesuai

I. LAMPIRAN
Agar dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
7. Surat Penugasan dari Perusahaan/Institusi
8. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ
9. Hasil Pemeriksaan Kesehatan (maks tiga bulan terakhir)**
**wajib dilampirkan bila memiliki kondisi kesehatan khusus (penyakit kronis/akut)
Bersama ini saya mengajukan rencana kunjungan ke area PT Medco E&P Lematang. Data yang saya isi beserta
lampirannya adalah benar adanya.
Type text here
Setuju/Tidak Direkomendasikan/ Setuju/Tidak Setuju* Mengetahui,*
Setuju* Tidak*

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Pemohon Lead of User Dept Lead of Medical Manager Operations Lead Security
Dedie OW Dept Lematang
*coret yang tidak sesuai
Note : Persetujuan FRK oleh Lead dan boleh didelegasikan kepada Supv./Officer.
Setiap pengunjung (tamu non Headcount), maka WAJIB mengurus FRK terlebih dahulu.
 No. Dok: LMT-GSE-GL-019-FR-01
FORMULIR
Rev. 03 Hlm 4 dari 1
RENCANA KUNJUNGAN TAMU
Tanggal: 25 Juni 2018

J. DATA PERSONIL
13. Nama Kristian D
Lengkap

14. Perusahaan/Institusi PT. TAS

15. Kewarganegaraan* WNI/WNA : WNI
16. No KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ* 1606022903850005
*coret yang tidak sesuai

K. DATA PENDUKUNG LAINNYA

34. No FRK (diisi oleh User Dept)
35. Tujuan dari Kunjungan Mobilisasi material well operation dari Rimau ke Lematang

36. Departemen yang dikunjungi General Services

37. Tanggal Berkunjung 25 April 2022
38. Tanggal Berakhir Kunjungan 27 April 2022
39. Peralatan/Alat bantu yang dibawa Trailler
40. Kondisi Kesehatan saat ini Sehat
41. Penyakit yang sedang diderita Tidak ada
diisi Tamu diisi User Dept
42. Membutuhkan Akomodasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
43. Membutuhkan Transportasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
44. Membutuhkan APD* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
*coret yang tidak sesuai

L. LAMPIRAN
Agar dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
10. Surat Penugasan dari Perusahaan/Institusi
11. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ
12. Hasil Pemeriksaan Kesehatan (maks tiga bulan terakhir)**
**wajib dilampirkan bila memiliki kondisi kesehatan khusus (penyakit kronis/akut)
Bersama ini saya mengajukan rencana kunjungan ke area PT Medco E&P Lematang. Data yang saya isi beserta
lampirannya adalah benar adanya.
Setuju/Tidak Direkomendasikan/ Setuju/Tidak Setuju* Mengetahui,*
Setuju* Tidak*

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Pemohon Lead of User Dept Lead of Medical Manager Operations Lead Security
Dedie OW Dept Lematang
*coret yang tidak sesuai
Note : Persetujuan FRK oleh Lead dan boleh didelegasikan kepada Supv./Officer.
Setiap pengunjung (tamu non Headcount), maka WAJIB mengurus FRK terlebih dahulu.
 No. Dok: LMT-GSE-GL-019-FR-01
FORMULIR
Rev. 03 Hlm 5 dari 1
RENCANA KUNJUNGAN TAMU
Tanggal: 25 Juni 2018

M. DATA PERSONIL
17. Nama Dwi S.
Lengkap

18. Perusahaan/Institusi PT. TAS

19. Kewarganegaraan* WNI/WNA : WNI
20. No KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ* 1671090304810004
*coret yang tidak sesuai

N. DATA PENDUKUNG LAINNYA

45. No FRK (diisi oleh User Dept)
46. Tujuan dari Kunjungan Mobilisasi material well operation dari Rimau ke Lematang

47. Departemen yang dikunjungi General Services

48. Tanggal Berkunjung 25 April 2022
49. Tanggal Berakhir Kunjungan 27 April 2022
50. Peralatan/Alat bantu yang dibawa Trailler
51. Kondisi Kesehatan saat ini Sehat
52. Penyakit yang sedang diderita Tidak ada
diisi Tamu diisi User Dept
53. Membutuhkan Akomodasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
54. Membutuhkan Transportasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
55. Membutuhkan APD* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
*coret yang tidak sesuai

O. LAMPIRAN
Agar dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
13. Surat Penugasan dari Perusahaan/Institusi
14. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ
15. Hasil Pemeriksaan Kesehatan (maks tiga bulan terakhir)**
**wajib dilampirkan bila memiliki kondisi kesehatan khusus (penyakit kronis/akut)
Bersama ini saya mengajukan rencana kunjungan ke area PT Medco E&P Lematang. Data yang saya isi beserta
lampirannya adalah benar adanya.
Type text here
Setuju/Tidak Direkomendasikan/ Setuju/Tidak Setuju* Mengetahui,*
Setuju* Tidak*

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Pemohon Lead of User Dept Lead of Medical Manager Operations Lead Security
Dedie OW Dept Lematang
*coret yang tidak sesuai
Note : Persetujuan FRK oleh Lead dan boleh didelegasikan kepada Supv./Officer.
Setiap pengunjung (tamu non Headcount), maka WAJIB mengurus FRK terlebih dahulu.
 No. Dok: LMT-GSE-GL-019-FR-01
FORMULIR
Rev. 03 Hlm 6 dari 1
RENCANA KUNJUNGAN TAMU
Tanggal: 25 Juni 2018

P. DATA PERSONIL
21. Nama Suprianto
Lengkap

22. Perusahaan/Institusi PT. TAS

23. Kewarganegaraan* WNI/WNA : WNI
24. No KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ* 160705020386003
*coret yang tidak sesuai

Q. DATA PENDUKUNG LAINNYA

56. No FRK (diisi oleh User Dept)
57. Tujuan dari Kunjungan Mobilisasi material well operation dari Rimau ke Lematang

58. Departemen yang dikunjungi General Services

59. Tanggal Berkunjung 25 April 2022
60. Tanggal Berakhir Kunjungan 27 April 2022
61. Peralatan/Alat bantu yang dibawa Trailler
62. Kondisi Kesehatan saat ini Sehat
63. Penyakit yang sedang diderita Tidak ada
diisi Tamu diisi User Dept
64. Membutuhkan Akomodasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
65. Membutuhkan Transportasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
66. Membutuhkan APD* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
*coret yang tidak sesuai

R. LAMPIRAN
Agar dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
16. Surat Penugasan dari Perusahaan/Institusi
17. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ
18. Hasil Pemeriksaan Kesehatan (maks tiga bulan terakhir)**
**wajib dilampirkan bila memiliki kondisi kesehatan khusus (penyakit kronis/akut)
Bersama ini saya mengajukan rencana kunjungan ke area PT Medco E&P Lematang. Data yang saya isi beserta
lampirannya adalah benar adanya.
Setuju/Tidak Direkomendasikan/ Setuju/Tidak Setuju* Mengetahui,*
Setuju* Tidak*

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Pemohon Lead of User Dept Lead of Medical Manager Operations Lead Security
Dedie OW Dept Lematang
*coret yang tidak sesuai
Note : Persetujuan FRK oleh Lead dan boleh didelegasikan kepada Supv./Officer.
Setiap pengunjung (tamu non Headcount), maka WAJIB mengurus FRK terlebih dahulu.
 No. Dok: LMT-GSE-GL-019-FR-01
FORMULIR
Rev. 03 Hlm 7 dari 1
RENCANA KUNJUNGAN TAMU
Tanggal: 25 Juni 2018

S. DATA PERSONIL
25. Nama Toyo
Lengkap

26. Perusahaan/Institusi PT. TAS

27. Kewarganegaraan* WNI/WNA : WNI
28. No KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ* 16060207850006
*coret yang tidak sesuai

T. DATA PENDUKUNG LAINNYA

67. No FRK (diisi oleh User Dept)
68. Tujuan dari Kunjungan Mobilisasi material well operation dari Rimau ke Lematang

69. Departemen yang dikunjungi General Services

70. Tanggal Berkunjung 25 April 2022
71. Tanggal Berakhir Kunjungan 27 April 2022
72. Peralatan/Alat bantu yang dibawa Trailler
73. Kondisi Kesehatan saat ini Sehat
74. Penyakit yang sedang diderita Tidak ada
diisi Tamu diisi User Dept
75. Membutuhkan Akomodasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
76. Membutuhkan Transportasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
77. Membutuhkan APD* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
*coret yang tidak sesuai

U. LAMPIRAN
Agar dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
19. Surat Penugasan dari Perusahaan/Institusi
20. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ
21. Hasil Pemeriksaan Kesehatan (maks tiga bulan terakhir)**
**wajib dilampirkan bila memiliki kondisi kesehatan khusus (penyakit kronis/akut)
Bersama ini saya mengajukan rencana kunjungan ke area PT Medco E&P Lematang. Data yang saya isi beserta
lampirannya adalah benar adanya.
Setuju/Tidak Direkomendasikan/ Setuju/Tidak Setuju* Mengetahui,*
Setuju* Tidak*

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Pemohon Lead of User Dept Lead of Medical Manager Operations Lead Security
Dedie OW Dept Lematang
*coret yang tidak sesuai
Note : Persetujuan FRK oleh Lead dan boleh didelegasikan kepada Supv./Officer.
Setiap pengunjung (tamu non Headcount), maka WAJIB mengurus FRK terlebih dahulu.
 No. Dok: LMT-GSE-GL-019-FR-01
FORMULIR
Rev. 03 Hlm 8 dari 1
RENCANA KUNJUNGAN TAMU
Tanggal: 25 Juni 2018

V. DATA PERSONIL
29. Nama Mugi
Lengkap

30. Perusahaan/Institusi PT. TAS

31. Kewarganegaraan* WNI/WNA : WNI
32. No KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ* 160602150890007
*coret yang tidak sesuai

W. DATA PENDUKUNG LAINNYA

78. No FRK (diisi oleh User Dept)
79. Tujuan dari Kunjungan Mobilisasi material well operation dari Rimau ke Lematang

80. Departemen yang dikunjungi General Services

81. Tanggal Berkunjung 25 April 2022
82. Tanggal Berakhir Kunjungan 27 April 2022
83. Peralatan/Alat bantu yang dibawa Trailler
84. Kondisi Kesehatan saat ini Sehat
85. Penyakit yang sedang diderita Tidak ada
diisi Tamu diisi User Dept
86. Membutuhkan Akomodasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
87. Membutuhkan Transportasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
88. Membutuhkan APD* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
*coret yang tidak sesuai

X. LAMPIRAN
Agar dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
22. Surat Penugasan dari Perusahaan/Institusi
23. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ
24. Hasil Pemeriksaan Kesehatan (maks tiga bulan terakhir)**
**wajib dilampirkan bila memiliki kondisi kesehatan khusus (penyakit kronis/akut)
Bersama ini saya mengajukan rencana kunjungan ke area PT Medco E&P Lematang. Data yang saya isi beserta
lampirannya adalah benar adanya.
Setuju/Tidak Direkomendasikan/ Setuju/Tidak Setuju* Mengetahui,*
Setuju* Tidak*

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Pemohon Lead of User Dept Lead of Medical Manager Operations Lead Security
Dedie OW Dept Lematang
*coret yang tidak sesuai
Note : Persetujuan FRK oleh Lead dan boleh didelegasikan kepada Supv./Officer.
Setiap pengunjung (tamu non Headcount), maka WAJIB mengurus FRK terlebih dahulu.
 No. Dok: LMT-GSE-GL-019-FR-01
FORMULIR
Rev. 03 Hlm 9 dari 1
RENCANA KUNJUNGAN TAMU
Tanggal: 25 Juni 2018

Y. DATA PERSONIL
33. Nama Yedi Epriansyah
Lengkap

34. Perusahaan/Institusi PT. TAS

35. Kewarganegaraan* WNI/WNA : WNI
36. No KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ* 160602712860001
*coret yang tidak sesuai

Z. DATA PENDUKUNG LAINNYA

89. No FRK (diisi oleh User Dept)
90. Tujuan dari Kunjungan Mobilisasi material well operation dari Rimau ke Lematang

91. Departemen yang dikunjungi General Services

92. Tanggal Berkunjung 25 April 2022
93. Tanggal Berakhir Kunjungan 27 April 2022
94. Peralatan/Alat bantu yang dibawa Trailler
95. Kondisi Kesehatan saat ini Sehat
96. Penyakit yang sedang diderita Tidak ada
diisi Tamu diisi User Dept
97. Membutuhkan Akomodasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
98. Membutuhkan Transportasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
99. Membutuhkan APD* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
*coret yang tidak sesuai

AA. LAMPIRAN
Agar dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
25. Surat Penugasan dari Perusahaan/Institusi
26. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ
27. Hasil Pemeriksaan Kesehatan (maks tiga bulan terakhir)**
**wajib dilampirkan bila memiliki kondisi kesehatan khusus (penyakit kronis/akut)
Bersama ini saya mengajukan rencana kunjungan ke area PT Medco E&P Lematang. Data yang saya isi beserta
lampirannya adalah benar adanya.
Setuju/Tidak Direkomendasikan/ Setuju/Tidak Setuju* Mengetahui,*
Setuju* Tidak*

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Pemohon Lead of User Dept Lead of Medical Manager Operations Lead Security
Dedie OW Dept Lematang
*coret yang tidak sesuai
Note : Persetujuan FRK oleh Lead dan boleh didelegasikan kepada Supv./Officer.
Setiap pengunjung (tamu non Headcount), maka WAJIB mengurus FRK terlebih dahulu.
 No. Dok: LMT-GSE-GL-019-FR-01
FORMULIR
Rev. 03 Hlm 10 dari 1
RENCANA KUNJUNGAN TAMU
Tanggal: 25 Juni 2018

BB. DATA PERSONIL

37. Nama Restanzah
Lengkap

38. Perusahaan/Institusi PT. TAS

39. Kewarganegaraan* WNI/WNA : WNI
40. No KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ* 16710211830004
*coret yang tidak sesuai

CC. DATA PENDUKUNG LAINNYA

100. No FRK (diisi oleh User Dept)
101. Tujuan dari Kunjungan Mobilisasi material well operation dari Rimau ke Lematang

102. Departemen yang dikunjungi General Services

103. Tanggal Berkunjung 25 April 2022
104. Tanggal Berakhir Kunjungan 27 April 2022
105. Peralatan/Alat bantu yang dibawa Trailler
106. Kondisi Kesehatan saat ini Sehat
107. Penyakit yang sedang diderita Tidak ada
diisi Tamu diisi User Dept
108. Membutuhkan Akomodasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
109. Membutuhkan Transportasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
110. Membutuhkan APD* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
*coret yang tidak sesuai

DD. LAMPIRAN
Agar dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
28. Surat Penugasan dari Perusahaan/Institusi
29. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ
30. Hasil Pemeriksaan Kesehatan (maks tiga bulan terakhir)**
**wajib dilampirkan bila memiliki kondisi kesehatan khusus (penyakit kronis/akut)
Bersama ini saya mengajukan rencana kunjungan ke area PT Medco E&P Lematang. Data yang saya isi beserta
lampirannya adalah benar adanya.
Setuju/Tidak Direkomendasikan/ Setuju/Tidak Setuju* Mengetahui,*
Setuju* Tidak*

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Pemohon Lead of User Dept Lead of Medical Manager Operations Lead Security
Dedie OW Dept Lematang
*coret yang tidak sesuai
Note : Persetujuan FRK oleh Lead dan boleh didelegasikan kepada Supv./Officer.
Setiap pengunjung (tamu non Headcount), maka WAJIB mengurus FRK terlebih dahulu.
 No. Dok: LMT-GSE-GL-019-FR-01
FORMULIR
Rev. 03 Hlm 11 dari 1
RENCANA KUNJUNGAN TAMU
Tanggal: 25 Juni 2018

EE. DATA PERSONIL

41. Nama Indra volta
Lengkap

42. Perusahaan/Institusi PT. TAS

43. Kewarganegaraan* WNI/WNA : WNI
44. No KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ* 1606622210810002
*coret yang tidak sesuai

FF. DATA PENDUKUNG LAINNYA

111. No FRK (diisi oleh User Dept)
112. Tujuan dari Kunjungan Mobilisasi material well operation dari Rimau ke Lematang

113. Departemen yang dikunjungi General Services

114. Tanggal Berkunjung 25 April 2022
115. Tanggal Berakhir Kunjungan 27 April 2022
116. Peralatan/Alat bantu yang dibawa Trailler
117. Kondisi Kesehatan saat ini Sehat
118. Penyakit yang sedang diderita Tidak ada
diisi Tamu diisi User Dept
119. Membutuhkan Akomodasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
120. Membutuhkan Transportasi* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
121. Membutuhkan APD* Ya / Tidak Tersedia / Tidak Tersedia
*coret yang tidak sesuai

GG. LAMPIRAN
Agar dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
31. Surat Penugasan dari Perusahaan/Institusi
32. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/STM/KITAS/SKJ
33. Hasil Pemeriksaan Kesehatan (maks tiga bulan terakhir)**
**wajib dilampirkan bila memiliki kondisi kesehatan khusus (penyakit kronis/akut)
Bersama ini saya mengajukan rencana kunjungan ke area PT Medco E&P Lematang. Data yang saya isi beserta
lampirannya adalah benar adanya.
Setuju/Tidak Direkomendasikan/ Setuju/Tidak Setuju* Mengetahui,*
Setuju* Tidak*

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Pemohon Lead of User Dept Lead of Medical Manager Operations Lead Security
Dedie OW Dept Lematang
*coret yang tidak sesuai
Note : Persetujuan FRK oleh Lead dan boleh didelegasikan kepada Supv./Officer.
Setiap pengunjung (tamu non Headcount), maka WAJIB mengurus FRK terlebih dahulu.