FORMULIR PERMINTAAN STERILISASI

PERHATIAN :
DENGAN □ STEAM □ LOW TEMPERATURE Instrument kotor harus dalam keadaan
 Layak pakai
FORM NO :  Sudah di pre cleaning
UNIT KERJA :  Lembab

No. NAMA BARANG RE - USE SET SATUAN JUMLAH KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Catatan : Sterilisasi Mesin No : Cycle :
Kemasan : Serang,………………………
Kontainer Crape Paper Linen Pouches Kepala Unit Kerja…………….
BS = BS = BS = BS =
I
B= B= B= B=
S= S= S= S=
K= K= K= K= ………………………………………….

Barang Steril Barang Kotor / bersih

Meyerahkan : Meyerahkan :
Nama : ………………………..TT :…………… Nama : ……………………….TT : ……………

II Menerima : Menerima :
Nama : ……………………….TT :…………….. Nama : ……………………….TT : ……………..

Serah terima barang steril pukul : ……………… Serah terima barang bersih/kotor pukul : …………
Pengambilan pakai form lembar kedua Pengambilan pakai steril, pukul : ……………….