SURAT PERJANJIAN PERMOHONAN DISPENSASI

Sehubungan dengan permohonan dispensasi angsuran pembayaran biaya kuliah di

Akademi Kebidanan Borneo Medistra Balikpapan, yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama : Nila Trisna Yulianti, S.SiT.,M.Keb
Jabatan : Direktur
Dalam hal ini mewakili dan bertindak untuk dan atas nama Akademi Kebdianan Borneo
Medistra Balikpapan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama mahasiswa/I :
Alamat lengkap :
No. Telp. :Rumah: ………….Kantor: ……………HP: ………………………...
Jurusan/NIM : ………………………………../ …………………………………….
Semester :……………Program:…………………………………………………
Status Mahasiswa : (Lama/Baru*)
Dalam hal ini sebagai mahasiswa Akademi Kebidanan Borneo Medistra Balikpapan selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk membuat perjanjian angsuran
pembayaran biaya kuliah (dengan maksimal sebanyak 3x angsuran) dengan jadwal pembayaran
sebagai berikut:
Angsuran pertama : Rp. …………………..,- (………………… rupiah) Dibayar tanggal:……….
Angsuran kedua : Rp. …………………..,- (………………… rupiah) Dibayar tanggal:……….
Angsuran ketiga : Rp. …………………..,- (………………… rupiah) Dibayar tanggal:……….

Sisa pembayarannya diangsur maksimal dua kali (dengan ketentuan sisa pembayaran
dibagi rata), dan dibayarkan pada bulan berikutnya, paling lambat setiap tanggal 5, bulan
berikutnya. Apabila ada penambahan/pengurangan biaya kuliah tersebut di atas maka akan di
revisi secara otomatis oleh bagian Keuangan sesuai dengan ketentuan biaya kuliah yang berlaku,
tanpa pemberitahuan dari Bagian Keuangan.
Jika terjadi keterlambatan dari jadwal pembayaran di atas, maka Pihak Kedua bersedia
dikenakan sanksi dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku**
Dalam hal ini orangtua / wali saya mengetahui mengenai perjanjian ini:
Nama orangtua / wali :………………………………
Alamat : ……………………………..
No. Telp. :Rumah:……..……………..Kantor: ……………….HP: …………………
Demikian perjanjian ini dibuat atas kesepakatan kedua belah pihak untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Balikpapan, …………………………………..
Mengetahui,
Pemohon/Pihak Kedua Wali Murid/Orang Tua mhs Wakil Direktur II
Materai 6000

(……………………….) (……………………….) (Dwi Cahyo Akbar, S.I.Kom)

NIM………………….. NIP………………….. NIK………………….
Menyetujui,
Direktur

(Nila Trisna Yulianti, S.SiT.,M.Keb)

NIDN.1128078903
Catatan:
**) Sanksi tidak diperbolehkan mengikuti UAS (Ujian Akhir Semester)/UAP/Yudisium apabila
biaya tersebut belum dilunasi 1 (satu) minggu sebelum UAS dimulai.