Pembimbing Akademik:
Ns. Setianingsih S.Kep., M.Kep
Disusun Oleh:
A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Islahiyah Pratiwi
NIM : SK321027
B. WAKTU PENGKAJIAN
Tanggal : 28 April 2022
C. IDENTITAS PASIEN
Initial Pasien : Tn. A
Usia : 69 tahun
D. RIWAYAT PENYAKIT
E. Survey Primer
a. Airway+ Controll Cervical
Sumbatan: tidak ada ( )
Suara napas : bersih (),
b. Breathing + Ventilasi
Terpasang ventilator: ya () Mode sim V ETT
Pengembangan dada: ada/ simetris ()
Bradipnea ( ), Tachipnea ( ), Cusmaul ( ), Cains Stock( ),
Biot ( ) tidak terkaji ( )
Frekuensi : 16 x/mt Reguler ( ),
Menggunakan otot tambahan: Tidak ()
Auskultasi paru: tidak terkaji ( )
Perkusi paru: tidak terkaji ( )
Reflek batuk: Tidak ()
Keluhan Sesak napas: ada ( ),
b. Circulation
Nadi : 90 x/mnt
Irama Nadi: reguler ( )
Kekuatan: lemah ()
TD : 140/80 mmHg
Akral : hangat ( )
Warna kulit: normal ( )
Capilleri refill : <3 detik ()
Saturasi O2 : 90 %
Nyeri dada : tidak ( )
Karakteristik : ditusuk-tusuk (), menyebar ( ), seperti terbakar
( ), tertimpa benda keras ( )
Perdarahan: ada () di Kepala sebelah kiri (Post operasi
craniotomy)
c. Disability (deficit neurologis)
Tingkat kesadaran (kualitatif): Composmentis (),
Tingkat Kesadaran (kuantitatif):
GCS = E : 2 M : 2 V : 5
Pupil : isokor ( )
Rangsang terhadap Cahaya: ya ( )
Kejang ( ) tidak terkaji ( )
Pello ( ) tidak terkaji ( )
Disartria ( ) tidak terkaji ( )
Disfagia ( ) tidak terkaji ( )
Afasia ( ) tidak terkaji ( )
Nilai kekuatan otot = tidak terkaji ( )
Auskultasi : -
Pulmo : Inspeksi: -
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi : -
Abdomen: Inspeksi : -
Auskultasi : -
Perkusi : -
Palpasi : -
G. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
(satuan) (satuan)
1. BGA Arteri
2. Kimia Darah
1. :
Hemoglobin
13,2-17,3 15,1 gr/dl
Leukosit
gr/dl 9.61
Trombosit
Hematokrit 3.8-10.6 10^3/uL
1. 10^3/uL 28,8
10^3/uL
150-440
10^3/uL 44,3 %
40-52 %
2. TTV : TD:
140/80 mmHg,
N: 90x/mnt, RR:
16x/mnt, spo :
90%
3. Hasil
laboratorium :
Hemoglobin
15,1
Leukosit 9,61
Trombosit 28,8
Hematokrit
44,3
4. Terpasang ETT
5. GCS E2 V 5 M2
(Somnolen)
6. CT-Scan
Kepala
Perdarahan
intracerebri
lobus
frontoparietal
sinistra yang
menyebabkan
herniasis
subfalcin ke
kontralateral
sejauh +/_1,3
cm , dengan
volume
perdarahan +/-
702 cc
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal &
jam No
Implementasi Respon Pasien
pelaksana Diagnosa
an
28-April- DX I S:-
1. Memonitor
2022 posisi selang O : Pasien
ETT
tampak
14.00 terpasang ETT
dengan benar
2. Memasangkan S:-
oropharyngeal O : Pasien
(OPA) untuk
tampak
mencegah ETT
tergigit terpasang
ventilator mode
sim v ETT dengan
benar
SpO2 95%
RR 26 x/menit
3. Menjelaskan S : Keluarga
keluarga pasien
pasien tujuan mengatakan
atau prosedur bahwa apapun
pemasangan
yang terbaik pasti
jalan napas
buatan menyetujui
O : Keluarga
pasien tampak
kooperatif
4. Mengkolabora S:-
sikan intubasi O : Pasien
ulang jika
tampak
terbentuk yang
tidak dapat terpasang
dilakukan ventilasi mekanik
penghisapan mode sim V ETT
28-4-2022 DX II S:-
1. Monitor tanda
dan gejala
15.00 O : Pasien
peningkatan
TIK mengalami
penurunan
kesadaran nilai
GCS E2 V5 M2
Somnolen
S:-
2. Monitor MAP
O : Pasien
tampak
mengalami
penurunan
kesadaran
GCS : 9
(Somnolen)
Tekanan darah :
128/85 mmHg
MAP : 98
S:-
3. Monitor status
pernapasan
O : Pasien
tampak
terpasang
ventilasi mekanik
mode sim V ETT
RR : 26 x/menit
SpO2 : 95%
S:-
4. Atur ventilasi
agar PaCO2
O : Pasien
optimal
tampak
terpasang
ventilasi mekanik
mode sim V ETT
RR : 26 x/menit
SpO2 : 95%
S:-
5. Pertahankan
suhu tubuh
O : Akral hangat
normal
Suhu : 37oC
6. Kolaborasi S:-
pemberian
O : Pasien
diuretic
tampak berbaring
osmosis
mengalami
penurunan
kesasaran
EVALUASI KEPERAWATAN