LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

I. KONSEP TEORI
A. Definisi
Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses
penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat
penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan
transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Diane, 2016)
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang
terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer
jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit
lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5
sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan
pleural bergerak tanpa adanya friksi (Suzanne, 2016).
Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan
dalam rongga pleura (Sylvia, 2016).
B. Anatomi Fisiologi
Pleura merupakan lapisan pembungkus paru (pulmo). Dimana antara pleura
yang membungkus pulmo dextra et sinistra dipisahkan oleh adanya
mediastinum. Pleura dr interna ke eksterna terbagi atas 2 bagian:
a. Pleura Visceralis/ Pulmonis
Pleura yg langsung melekat pd permukaan pulmo.
b. Pleura Parietalis
Bagian pleura yg berbatasan dg dinding thorax.
 Kedua lapisan pleura ini selalu berhubungan pada hilus pulmonis sebagai
penghubung Pulmonale (Pleura penghubung) . Diantara kedua lapisan
pleura ini terdapat sebuah rongga yg disebut dg cavum pleura. Dimana di
dalam cavum pleura ini terdapat sedikit cairan pleura yg berfungsi agar tdk
terjadi gesekan antar pleura ketika proses pernapasan. 

Pleura parietal berdasarkan letaknya terbagi atas:

a. Cupula Pleura (Pleura Cervicalis)
Merupakan pleura parietalis yg terletak di atas costa I namun tdk
melebihi dr collum costae nya. Cupula pleura terletak setinggi 1-1,5
inchi di atas 1/3 medial os. Clavicula
b. Pleura Parietalis pars Costalis
Pleura yg menghadap ke permukaan dalam costae, cartilage costae, SIC/
ICS, pinggir corpus vertebrae, dan permukaan belakang os. Sternu
c. Pleura Parietalis pars Diaphragmatica
 Pleura yg menghadap ke diaphragm permukaan thoracal yg dipisakan
oleh fascia endothoracica.
d. Pleura Parietalis pars Mediastinalis (Medialis)
e. Pleura yg menghadap ke mediastinum / terletak di bagian medial dan
membentuk bagian lateral dari mediastinum. 

Fisiologi pleura
Fungsi mekanis pleura adalah meneruskan tekanan negatif thoraks
kedalam paru-paru, sehingga paru-paru yang elastis dapat mengembang.
Tekanan pleura pada waktu istirahat (resting pressure) dalam posisi
tiduran pada adalah -2 sampai -5 cm H2O; sedikit bertambah negatif di
apex sewaktu posisi berdiri. Sewaktu inspirasi tekanan negatif
meningkat menjadi -25 sampai -35 cm H2O.
Selain fungsi mekanis, seperti telah disinggung diatas, rongga
pleura steril karena mesothelial bekerja melakukan fagositosis benda
asing; dan cairan yang diproduksinya bertindak sebagai lubrikans.
Cairan rongga pleura sangat sedikit, sekitar 0.3 ml/kg, bersifat
hipoonkotik dengan konsentrasi protein 1 g/dl. Gerakan pernapasan dan
gravitasi kemungkinan besar ikut mengatur jumlah produksi dan
 resorbsi cairan rongga pleura. Resorbsi terjadi terutama pada pembuluh
limfe pleura parietalis, dengan kecepatan 0.1 sampai 0.15 ml/kg/jam.
Bila terjadi gangguan produksi dan reabsorbsi akan mengakibatkan
terjadinya pleural effusion. Fungsi pleura yang lain mungkin masih ada
karena belum sepenuhnya dimengerti.

C. Etiologi
1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan
seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum,
sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.
2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,
pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus
ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena
trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.
Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit
neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh
sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :
 Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik
 Penurunan tekanan osmotic koloid darah
 Peningkatan tekanan negative intrapleural
 Adanya inflamasi atau neoplastik pleura
D. Tanda dan Gejala
 1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena
pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan
banyak, penderita akan sesak napas.
2. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam,
menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus),
subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak.
3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika
terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.
4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan
berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan
kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal),
pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan
cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).
5. Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup
timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz,
yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada
auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.
E. Patofisiologi
Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk
membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan
ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik,
tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh
kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir
kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter
seharinya.
Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi
bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada
hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia),
peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat
dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada
 gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik,
dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat
dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar
langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi.
Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat
kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.

F. Pathway
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati
menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak
cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di
mediatinum.
2. Ultrasonografi
3. Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna,
biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris
anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin
 serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus
(kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil
bendungan) atau eksudat (hasil radang).
4. Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil
tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan
kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis
sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.
5. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan
H. Penatalaksanaan medis
1. Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar,
untuk mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan
ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada
penyebab dasar (co; gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis).
2. Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk
mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan
disneu.
3. Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam
beberapa hari tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri,
penipisan protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam
keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan
drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan
untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru.
4. Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin
dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan
mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.
5. Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi
dinding dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretic.
K. Pencegahan
Tidak ada pencegahan kusus untuk efusi pleura namun, ada beberapa hal
yang bisa dilakukan untuk menurunkan resiko terjadinya gangguan pada paru
dan menjaga kesehatan paru, yaitu :
1. Tidak konsumsi alkohol
 2. Menghentikan kebiasaan merokok
3. Menggunakan APD (alat pelindung diri) sesuai standar, bila anda bekerja
dengan bahan atau zat yang berpotensi bahaya seperti asbes.
4. Melakukan pemeriksaan secara rutin ke dokter, bila anda memiliki
penyakit atau kondisi tertentu, seperti penyakit jantung dan penyakit
autoimun.

I. Water Seal Drainase (WSD)

1. Pengertian
WSD adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk mengeluarkan
udara dan cairan melalui selang dada.
2. Indikasi
a. Pneumothoraks karena rupture bleb, luka tusuk tembus
b. Hemothoraks karena robekan pleura, kelebihan anti koagulan, pasca
bedah toraks
c. Torakotomi
d. Efusi pleura
e. Empiema karena penyakit paru serius dan kondisi inflamasi
3. Tujuan Pemasangan
a. Untuk mengeluarkan udara, cairan atau
darah dari rongga pleura
b. Untuk mengembalikan tekanan negative
pada rongga pleura
c. Untuk mengembangkan kembali paru yang
kolap dan kolap sebagian
d. Untuk mencegah reflux drainase kembali ke
dalam rongga dada.
4. Tempat pemasangan
 a. Apikal
 Letak selang pada interkosta III mid
klavikula
 Dimasukkan secara antero lateral
 Fungsi untuk mengeluarkan udara
dari rongga pleura
b. Basal
 Letak selang pada interkostal V-VI atau interkostal VIII-IX mid
aksiller
 Fungsi : untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura
5. Jenis WSD
 Sistem satu botol
Sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada pasien
dengan simple pneumotoraks
 Sistem dua botol
Pada system ini, botol pertama mengumpulkan cairan/drainase dan
botol kedua adalah botol water seal.
 System tiga botol
Sistem tiga botol, botol penghisap control ditambahkan ke system dua
botol. System tiga botol ini paling aman untuk mengatur jumlah
penghisapan.
J. Komplikasi
1. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang
baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura
viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas
dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan
yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu
dilakukan untuk memisahkan membrane-membran pleura tersebut.
2. Atalektasis
 Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang
disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura.
3. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat
paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan
jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan
peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat
menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan
fibrosis.
4. Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan
ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar
dan mengakibatkan kolaps paru.

5. Empiema
Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang
mengelilinginya (rongga pleura). Empiema disebabkan oleh infeksi yang
menyebar dari paru-paru dan menyebabkan akumulasi nanah dalam rongga
pleura. Cairan yang terinfeksi dapat mencapai satu gelas bir atau lebih, yang
menyebabkan tekanan pada paru-paru, sesak napas dan rasa sakit.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Aktifitas/istirahat
Gejala : dispneu dengan aktifitas ataupun istirahat
2. Sirkulasi
Tanda : Takikardi, disritmia, irama jantung gallop, hipertensi/hipotensi,
DVJ
3. Integritas ego
Tanda : ketakutan, gelisah
4. Makanan / cairan
Adanya pemasangan IV vena sentral/ infus nyeri/kenyamanan
Gejala tergantung ukuran/area terlibat : Nyeri yang diperberat oleh napas
dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu, abdomen
Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi
5. Pernapasan
Gejala : Kesulitan bernapas, Batuk, riwayat bedah dada/trauma,
 Tanda : Takipnea, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada,
retraksi interkostal, Bunyi napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi
terlibat), Perkusi dada : hiperresonan diarea terisi udara dan bunyi pekak
diarea terisi cairan
Observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila
trauma atau kemps, penurunan pengembangan (area sakit). Kulit : pucat,
sianosis,berkeringat, krepitasi subkutan
B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh
sekresi, spasme bronchus.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
dispnoe, anoreksia, mual muntah.
4. Nyeri akut b.d factor-faktor biologis (trauma jaringan) dan factor-faktor
fisik (pemasangan selang dada
5. Hipertemia b/d proses infeksi
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan
oksigenasi.
7. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan aturan pengobatan
 C. Rencana Keperawatan
Diagnosa
NO
Keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
a. Dispneu, Penurunan suara
nafas
b. Orthopneu
c. Cyanosis
d. Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
e. Kesulitan berbicara
f. Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
g. Mata melebar
h. Produksi sputum
i. Gelisah
j. Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
Tujuan Dan Criteria Hasil
(NOC)
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
Intervensi (NIC) Rasional
NIC 1. Oksigen tambahan membantu
1. Berikan O2 ……l/mnt, memenuhi kebutuhan oksigen
metode……… tubuh
2. Anjurkan pasien untuk istirahat 2. Istirahat yang cukup membantu
dan napas dalam mengurangi kebutuhan oksigen
3. Posisikan pasien untuk tambahan sehingga kebutuhan
memaksimalkan ventilasi oksigen ke organ bisa terpenuhi
4. Lakukan fisioterapi dada jika 3. Posisi semi fowler membantu
perlu ekspansi paru dengan maksimal
5. Keluarkan sekret dengan batuk 4. Fisioterapi dada mempermudah
atau suction pengeluaran secret
6. Auskultasi suara nafas, catat 5. Suction membantu mengeluarkan
adanya suara tambahan sekret sehingga jalan nafas
7. Berikan bronkodilator : menjadi bersih
8. Jelaskan pada pasien dan 6. Berguna dalam mendefinisikan
keluarga tentang penggunaan derajat masalah dan intervensi
peralatan : O2, Suction, 7. Bronkodilator membantu
Inhalasi. melonggarkan pernapasan dan
mengencerkan dahak
8. Pengetahuan yang adekuat dapat
membantu tindakan keperawatan
pada pasien
 berhubungan:
a. Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
b. Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
c. Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.

2 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Definisi : Kelebihan atau
kekurangan dalam oksigenasi
dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam
membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
a. Gangguan penglihatan
b. Penurunan CO2
c. Takikardi
d. Hiperkapnia
e. Keletihan
1. Respiratory Status : Gas 1. Posisikan pasien untuk 1. Posisi semi fowler membantu
exchange memaksimalkan ventilasi ekspansi paru dengan maksimal
2. Respiratory Status : 2. Lakukan fisioterapi dada jika 2. Fisioterapi dada mempermudah
ventilation perlu pengeluaran secret
3. Vital Sign Status 3. Keluarkan sekret dengan batuk 3. Suction membantu mengeluarkan
Kriteria Hasil : atau suction sekret sehingga jalan nafas menjadi
1. Mendemonstrasikan 4. Auskultasi suara nafas, catat bersih
peningkatan ventilasi dan adanya suara tambahan 4. Berguna dalam mendefinisikan
oksigenasi yang adekuat 5. Berikan bronkodilator ; derajat masalah dan intervensi
6. Atur intake untuk cairan 5. Bronkodilator membantu
2. Memelihara kebersihan paru
mengoptimalkan melonggarkan pernapasan dan
paru dan bebas dari tanda
keseimbangan. mengencerkan dahak
tanda distress pernafasan
7. Monitor respirasi dan status O2 6. Pengetahuan yang adekuat dapat
3. Mendemonstrasikan batuk
8. Catat pergerakan dada,amati membantu tindakan keperawatan
 f. somnolen efektif dan suara nafas yang kesimetrisan, penggunaan otot pada pasien
g. Iritabilitas bersih, tidak ada sianosis dan tambahan, retraksi otot 7. Intake yang berlebihan dapat
h. Hypoxia dyspneu (mampu supraclavicular dan intercostal memperparah odem paru
i. Kebingungan mengeluarkan sputum, 9. Monitor TTV, AGD, elektrolit 8. Pergerakan daadda yang tidak
mampu bernafas dengan dan ststus mental makasimal dan tidak seirama dapat
j. Dyspnoe
mudah, tidak ada pursed lips) 10. Observasi sianosis khususnya menjadi indikator kemampuan paru
k. Nasal faring
4. Tanda tanda vital dalam membran mukosa dalam menjalankan fungsinya tidak
l. AGD Normal maksimal
rentang normal
m. Sianosis 9. Memamntau perkembangan pasien
n. Warna kulit abnormal 10. Sianosis sebagai indikator
(pucat, kehitaman) menurunnya oksigen didalam
o. Hipoksemia jaringan
p. hiperkarbia
q. Sakit kepala ketika bangun
r. Èfrekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Faktor faktor yang
berhubungan:
1. Ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
2. Perubahan membran kapiler-
alveolar
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh   Nutritional Status : food and Nutrition Management
Fluid Intake 1. Timbang BB pasien pada 1. Untuk memantau perubahan atau
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil : interval yang tepat penurunan BB
cukup untuk keperluan 1. Adanya peningkatan berat 2. Identifikasi faktor pencetus 2. Untuk memberikan tindakan
metabolisme tubuh. badan sesuai dengan tujuan mual dan muntah keperawatan mengatasi mual
2. Berat badan ideal sesuai 3. Berikan antiemetik dan atau muntah
Batasan karakteristik : dengan tinggi badan analgesik sebelum makan atau 3. Mengatasi atau menghilangkan
a. Berat badan 20 % atau lebih 3. Mampu mengidentifikasi sesuai program rasa mual muntah
di bawah ideal kebutuhan nutrisi 4. Tanyakan makanan kesukaan 4. Makanan kesukaan yang tersaji
b. Dilaporkan adanya intake 4. Tidak ada tanda tanda pasien dan sajikan dalam dalam keadaan hangat akan
makanan yang kurang dari malnutrisi keadaan hangat meningkatkan keinginan untuk
RDA (Recomended Daily 5. Tidak terjadi penurunan 5. Ciptakan lingkungan yang makan
Allowance) berat badan yang berarti menyenangkan untuk makan 5. Tempat yang bersih akan
c. Membran mukosa dan (misalnya pindahkan barang- mendukung pasien untuk
konjungtiva pucat barang dan cairan yang tidak peningkatan nafsu makan
d. Kelemahan otot yang enak dipandang)
digunakan untuk
menelan/mengunyah
e. Luka, inflamasi pada rongga
mulut
f. Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
g. Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan makanan
h. Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
i. Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
j. Miskonsepsi
k. Kehilangan BB dengan
makanan cukup
l. Keengganan untuk makan
m. Kram pada abdomen
n. Tonus otot jelek
o. Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
p. Kurang berminat terhadap
 makanan
q. Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
r. Diare dan atau steatorrhea
s. Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
t. Suara usus hiperaktif
u. Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan:
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
4 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC NIC Label: Pain Management
dengan:  Pain Level, Label : Pain Management 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, 1. Kaji secara komprehensip pasien
fisik, psikologis), kerusakan  comfort level terhadap nyeri termasuk lokasi, 2. Untuk mengetahui tingkat
jaringan Setelah dilakukan tinfakan karakteristik, durasi, frekuensi, ketidaknyamanan dirasakan oleh
keperawatan selama …. Pasien kualitas, intensitas nyeri dan pasien
DS: tidak mengalami nyeri, dengan faktor presipitasi 3. Untuk mengalihkan perhatian
- Laporan secara verbal kriteria hasil: 2. Observasi reaksi pasien dari rasa nyeri
DO:  Mampu mengontrol nyeri ketidaknyaman secara nonverbal 4. Untuk mengetahui apakah nyeri
- Posisi untuk menahan nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu 3. Gunakan strategi yang dirasakan klien berpengaruh
- Tingkah laku berhati-hati menggunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk terhadap yang lainnya
- Gangguan tidur (mata sayu, nonfarmakologi untuk mengungkapkan pengalaman 5. Untuk mengurangi factor yang
tampak capek, sulit atau mengurangi nyeri, mencari nyeri dan penerimaan klien dapat memperburuk nyeri yang
gerakan kacau, menyeringai) bantuan) terhadap respon nyeri dirasakan klien
 - Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
5 Hipertemia b/d proses infeksi
Definisi : suhu tubuh naik
 Melaporkan bahwa nyeri 4. Tentukan pengaruh
berkurang dengan pengalaman nyeri terhadap
menggunakan manajemen kualitas hidup( napsu makan,
nyeri tidur, aktivitas,mood, hubungan
 Mampu mengenali nyeri sosial)
(skala, intensitas, frekuensi 5. Tentukan faktor yang dapat
dan tanda nyeri) memperburuk nyeriLakukan
 Menyatakan rasa nyaman evaluasi dengan klien dan tim
setelah nyeri berkurang kesehatan lain tentang ukuran
 Tanda vital dalam rentang pengontrolan nyeri yang telah
normal dilakukan
 Tidak mengalami gangguan 6. Berikan informasi tentang
tidur nyeri termasuk penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan hilang,
antisipasi terhadap
ketidaknyamanan dari prosedur
7. Control lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon
ketidaknyamanan klien (suhu
ruangan, cahaya dan suara)
8. Hilangkan faktor presipitasi
yang dapat meningkatkan
pengalaman nyeri klien
(ketakutan, kurang pengetahuan)
9. Ajarkan cara penggunaan
terapi non farmakologi (distraksi,
guide imagery,relaksasi)
10. Kolaborasi pemberian
analgesic
NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Feer treatment
6. untuk mengetahui apakah terjadi
pengurangan rasa nyeri atau nyeri
yang dirasakan klien bertambah.
7. Pemberian “health education”
dapat mengurangi tingkat
kecemasan dan membantu klien
dalam membentuk mekanisme
koping terhadap rasa nyer
8. Untuk mengurangi tingkat
ketidaknyamanan yang dirasakan
klien.
9. Agar nyeri yang dirasakan klien
tidak bertambah.
10. Agar klien mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi dalam
memanagement nyeri yang
dirasakan.
11. Pemberian analgetik dapat
mengurangi rasa nyeri pasien
 diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
         kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
         serangan atau konulsi
(kejang)
         kulit kemerahan
         pertambahan RR
         takikardi
         saat disentuh tangan terasa
hangat
Faktor faktor yang
berhubungan:
          penyakit/ trauma
          peningkatan metabolisme
          aktiitas yang berlebih
          pengaruh medikasi/anastesi
         ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
          terpapar dilingkungan panas
          dehidrasi
          pakaian yang tidak tepat
6 Intoleransi aktivitas b/d curah
jantung yang rendah,   
ketidakmampuan memenuhi   Self Care : ADLs
metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang
buruk selama sakit
Suhu tubuh dalam rentang 1. Monitor suhu sesering mungkin 1. Memantau perkembangan status
normal 2. Monitor warna dan suhu kulit hipertermi pasien
Nadi dan RR dalam rentang 3. Monitor tekanan darah, nadi dan 2. Warna dan suhu kulit dapat
normal RR digunakan sebagai indikator status
Tidak ada perubahan warna 4. Monitor penurunan tingkat hipertermi pasien
kulit dan tidak ada pusing, kesadaran 3. Memantau perkembangan dan
merasa nyaman keadaan umum pasien
5. Monitor intake dan output
4. Penurunan tingkat kesadaran
6. Berikan anti piretik
merupakan sebagai idikator ketidak
7. Berikan cairan intravena mampuan tubuh dalam merespon
8. Kompres pasien pada lipat paha panas
dan aksila 5. Menilai status hedrasi pasien
6. Antipiretik dapat menurunkan
panas
7. Pemberian terapi intravena
membantu memenuhi intake pasien
8. Kompres pada lipatan membantu
mempercepat proses evaporasi
kerena banyaknya pembuluh darah
periver
NOC : Ativity Therapy Activity Therapy
Energy conservation 1. Kolaborasi dengan tim 1. Mengkaji setiap aspek klien
kesehatan lain untuk terhadap terapi latihan yang
Kriteria Hasil : merencanakan , monitoring dierencanakan.
1. Berpartisipasi dalam program aktivitasi klien. 2. Aktivitas yang teralau berat
aktivitas fisik tanpa disertai 2. Bantu klien memilih dan tidak sesuai dengan kondisi
peningkatan tekanan darah, aktivitas yang sesuai dengan klian dapat memperburuk toleransi
nadi dan RR kondisi. terhadap latihan.
2. Mampu melakukan aktivitas 3. Bantu klien untuk 3. Melatih kekuatan dan irama
Intoleransi aktivitas b/d fatigue sehari hari (ADLs) secara melakukan aktivitas/latihan fisik jantung selama aktivitas.
Definisi : Ketidakcukupan mandiri secara teratur. 4. Mengetahui setiap
energu secara fisiologis maupun 4. Monitor status emosional, perkembangan yang muncul segera
psikologis untuk meneruskan fisik dan social serta spiritual setelah terapi aktivitas.
atau menyelesaikan aktifitas klien terhadap latihan/aktivitas. 5. EKG memberikan gambaran
yang diminta atau aktifitas 5. Monitor hasil pemeriksaan yang akurat mengenai konduksi
sehari hari. EKG klien saat istirahat dan jantung selama istirahat maupun
aktivitas (bila memungkinkan aktivitas.
Batasan karakteristik : dengan tes toleransi latihan). 6. Pemberian obat antihipertensi
a. melaporkan secara verbal 6. Kolaborasi pemberian obat digunakan untuk mengembalikan
adanya kelelahan atau antihipertensi, obat-obatan TD klien dbn, obat digitalis untuk
kelemahan. digitalis, diuretic dan vasodilator. mengkoreksi kegagalan kontraksi
b. Respon abnormal dari Energy Management jantung pada gambaran EKG,
tekanan darah atau nadi 1. Tentukan pembatasan diuretic dan vasodilator digunakan
terhadap aktifitas aktivitas fisik pada klien untuk mengeluarkan kelebihan
c. Perubahan EKG yang 2. Tentukan persepsi klien dan cairan.
menunjukkan aritmia atau perawat mengenai kelelahan.
iskemia 3. Tentukan penyebab Energy Management
d. Adanya dyspneu atau kelelahan (perawatan, nyeri, 1. Mencegah penggunaan energy
ketidaknyamanan saat pengobatan) yang berlebihan karena dapat
beraktivitas. 4. Monitor efek dari menimbulkan kelelahan.
pengobatan klien. 2. Memudahkan klien untuk
Faktor factor yang berhubungan 5. Monitor intake nutrisi yang mengenali kelelahan dan waktu
: adekuat sebagai sumber energy. untuk istirahat.
a. Tirah Baring atau 6. Anjurkan klien dan 3. Mengetahui sumber asupan
imobilisasi keluarga untuk mengenali tanda energy klien.
b. Kelemahan menyeluruh dan gejala kelelahan saat 4.  Mengetahui etiologi
c. Ketidakseimbangan antara aktivitas. kelelahan, apakah mungkin efek
suplei oksigen dengan 7. Anjurkan klien untuk samping obat atau tidak.
kebutuhan membatasi aktivitas yang cukup 5. Mengidentifikasi pencetus
d. Gaya hidup yang berat seperti berjalan jauh, klelahan.
 dipertahankan.
7 Kurang pengetahuan b/d
keterbatasan pengetahuan
penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang
diberikan, komplikasi yang
mungkin muncul dan perubahan
gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya 2. Pasien dan keluarga mampu
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
1. Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
3. Pasien dan keluarga mampu
berlari, mengangkat beban 6. Menyamakan persepsi
berat, dll. perawat-klien mengenai tanda-tanda
8. Monitor respon terapi kelelahan dan menentukan kapan
oksigen klien. aktivitas klien dihentikan.
9. Batasi stimuli lingkungan 7. Mencegah timbulnya sesak
untuk relaksasi klien. akibat aktivitas fisik yang terlalu
10. Batasi jumlah pengunjung. berat.
8. Mengetahui efektifitas terapi
O2 terhadap keluhan sesak selama
aktivitas.
9. Menciptakan lingkungan yang
kondusif untuk klien beristirahat.
10. Menciptakan lingkungan yang
kondusif untuk klien beristirahat.
11. Memfasilitasi waktu istirahat
klien untuk memperbaiki kondisi
klien.
NIC :
Teaching : disease Process 1. Mempermudah dalam memberikan
1. Kaji pengetahuan klien tentang penjelasan pada klien
penyakitnya 2. Meningkatan pengetahuan dan
2. Jelaskan tentang proses penyakit mengurangi cemas
(tanda dan gejala), identifikasi 3. Mempermudah intervensi
kemungkinan penyebab. 4. Mencegah keparahan penyakit
Jelaskan kondisi tentangklien 5. Memberi gambaran tentang pilihan
3. Jelaskan tentang program terapi yang bisa digunakan
pengobatan dan alternatif 6. Kemampuan yang dimiliki
pengobantan menjadi motivasi dalam proses
4. Diskusikan perubahan gaya kemampuan psikologis
hidup yang mungkin digunakan 7. Kunjungan yang teratur dapat
untuk  mencegah komplikasi membantu pemahaman klien
memverbalisasikan adanya menjelaskan kembali apa 5. Diskusikan tentang terapi dan dalam proses terapi
masalah, ketidakakuratan yang dijelaskan perawat/tim pilihannya Mereviw kemampuan pasien/keluarga
mengikuti instruksi, perilaku kesehatan lainnya. 6. Eksplorasi kemungkinan sumber
tidak sesuai. yang bisa digunakan/
mendukung
Faktor yang berhubungan : 7. instruksikan kapan harus ke
keterbatasan kognitif, pelayanan
interpretasi terhadap informasi Tanyakan kembali pengetahuan
yang salah, kurangnya klien tentang penyakit, prosedur
keinginan untuk mencari perawatan dan pengobatan
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
 24

DAFTAR PUSTAKA

1. Baughman C Diane, Keperawatan medical bedah, Jakrta, EGC, 2016.

2. Doenges E Mailyn, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Ed3. Jakarta,
EGC. 2016
3. Hudak,Carolyn M. Keperawatan kritis : pendekatan holistic. Vol.1,
Jakarta.EGC. 2016
4. Purnawan J. dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Ed2. Media Aesculapius.
FKUI.2016.
5. Price, Sylvia A, Patofisiologi : Konsep klinis proses-pross penyakit, Ed4.
Jakarta. EGC. 2016.
6. Smeltzer c Suzanne, Buku Ajar Keperawatan medical Bedah, Brunner and
Suddarth’s, Ed8. Vol.1, Jakarta, EGC, 2016.
7. Syamsuhidayat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi,
Jakarta, EGC, 2016.
8. Susan Martin Tucker, Standar perawatan Pasien: proses keperawatan,
diagnosis, dan evaluasi. Ed5. Jakarta EGC. 2016.