Anda di halaman 1dari 2

FORM PENGAMBILAN SAMPEL TANAH

Nomor : Nama Petugas


Jenis Sampel : Tanggal
Uji Laboratorium : Jam
Identitas Sampel
Perusahaan : Stasiun
Alamat : Koordinat X
Y
Desa/Kelurahan : Elevasi
Kecamatan : Topo Map no.
Kabupaten/kota : skala 1
Paramater Lapangan Data Pendukung
Cuaca : Foto Sampling
Suhu : Foto Sampel
Kelembapan : Foto Lokasi
Catatan

Wakil Perusahaan Petugas Sampling

(…………………………………..) (…………………………………..)
AMPEL TANAH

:
:
:

:
:
:
:
:
:
ndukung
:
:
:

Petugas Sampling

(…………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai