RUMAH SAKIT

“MITRA SEHAT MEDIKA”

Jl. Raya By Pass No. 06 Kotak Pos 67156Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083
Email : msmpandaan@gmail.com
PANDAAN – PASURUAN

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 010/SK/RSMSM/SKP/ I /2017
TENTANG
DAFTAR OBAT HIGH ALERT DAN DAFTAR OBAT LASA
DI UPT PUSKESMAS KISAM TINGGI

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya melindungi pasien di Rumah Sakit Mitra Sehat
Medika Pandaan dari risiko pemakaian obat-obatan dengan
pengawasan tinggi (High Alert Medication) diperlukan Daftar Obat
High Alert Medication dan Daftar Obat LASA.
b. Bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, telah disusun Daftar
Obat High Alert dan Daftar Obat LASA di UPT Puskesmas Kisam
Tinggi
c. Bahwa sehubungan dengan huruf b di atas, perlu menetapkan Daftar
Obat High Alert dan Daftar Obat LASA di UPT Puskesmas Kisam
Tinggi

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/ 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011
tentang Ijin Praktik dan Pelaksana Praktik Kedokteran.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : Memberlakukan Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat LASA /
Kesatu : NORUM di UPT Puskesmas Kisam Tinggi sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.

Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat LASA digunakan sebagai acuan
Kedua :
untuk melindungi pasien dari risiko pemakaian obat-obatan dengan
pengawasan tinggi di UPT Puskesmas Kisam Tinggi

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di

Ketiga : kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kisam Tinggi

Pada tanggal 01 April 2021

PLT UPT Puskesmas Kisam Tinggi

YESSI APRIANTI
NIK. 197504272005012011
 Lampiran 1

DAFTAR OBAT HIGH ALERT

DI RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN

GOLONGAN OBAT NAMA DAGANG GOLONGAN OBAT NAMA DAGANG

Otsu KCl 7,46% Novorapid Flexpen

NaCl 3% 500 mL Apidra Flexpen
ELEKTROLIT ANTIDIABETES
Meylon 84 Levemir Flexpen
KONSENTRAT PARENTERAL
MgSO4 20% Lantus Solostar Flexpen
MgSO4 40% Ezelin Flexpen

Halotan
ANESTESI UMUM Proanes 1% Injeksi
Latibet 5 mg tablet
KTM Injeksi
Glimepiride 1 mg tablet
Glimepiride 2 mg tablet
Lidocain Injeksi
ANESTESI LOKAL Glimepiride 3 mg tablet
Lidodex 3% Injeksi ANTIDIABETES
Glimepiride 4 mg tablet
Fentanyl Injeksi ORAL
Metformin 500 mg tablet
ANALGESIK Petidin Injeksi Glikos 850 mg tablet
NARKOTIKA Morfin Injeksi Gluquidone 30 mg tablet
Durogesic Patch
UTEROTONIK Oxytocin Injeksi
ANTIKONVULSAN Phenytoin Injeksi
Lovenox injeksi Digoxin 0,25 mg tablet
ANTIKOAGULAN INOTROPIK
Arixtra injeksi Fargoxin injeksi
Epinephrine Injeksi
PENGHAMBAT Rocuronium injeksi
VASOKONSTRIKTOR Norepinephrine
NEUROMUSKULAR Roculax injeksi
Injeksi
Sedacum 5 mg/5 mL
ADRENERGIK Dopamin Injeksi injeksi
SEDATIF HIPNOTIK
ANTAGONIS Udopa Injeksi Fortanest 5mg/5 mL
injeksi
Benutrion VE Infus
DEXTROSE NUTRISI Albumin 20%
Dextrose 40%
HIPERTONIK PARENTERAL Precopar Infus
Aminofluid Infus
AGEN KALSIUM
Iopamiro Calcium gluconas injeksi
RADIOKONTRAS INTRAVENA
Lampiran 2

DAFTAR OBAT ELEKTROLIT KONSENTRAT

DI RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN

GOLONGAN OBAT NAMA DAGANG

 Otsu KCl 7,46%
 MgSO4 20%
 MgSO4 40%
ELEKTROLIT KONSENTRAT
 Otsu D 40 %
 Meylon 84
 Otsu-Salin 3%
 Lampiran 3
DAFTAR OBAT LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA

OBAT ‘LASA’

DAFTAR OBAT DENGAN DAFTAR OBAT DENGAN

NAMA/UCAPAN MIRIP RUPA MIRIP
DOBUTamine DOPamine Aminophilin inj Alinamin F inj
EPHEDrine EPINEPHrine Flucoral tab Lancid tab
CefTAZidime CefTIZoxime Amoxan tab Cefat tab
CefTRIAxone CefoTAXime Cendo Xytrol Cendo Tobroson
DiPHENhydramine DiMENhydrinate ISDN Tab Nifedipin Tab
CAPTOpril INTERpril Acran injeksi Valisanbe injeksi
PROPAnolol BISOprolol DiSOLF tab DiSMENO tab
AMLOdipin NiFEdipin PUMpitor tab BAQuinor tab
CIPROfloxacin OFLOxacin NoRESTIL tab NoBOR tab
CIPROfloxacin LEVOfloxacin CIPROfloxacin infus LEVOfloxacin infus
ATORvastatin SIMvastatin D40% infus Nabic (Meylon)infus
LANSOprazole OMEprazole Paracetamol infus Metronidazole infus
LIDOdex LIDOcain Epinephrine injeksi Atropin sulfat injeksi
LIDOcain PEHAcain FarGOXIN tab FarSORBID tab
Goforan injeksi Cephaflox injeksi
Candesartan 8 mg tab Candesartan 16 mg tab
Valisanbe 2 mg tab Valisanbe 5 mg tab
Spironolakton 25 mg tab Spironolakton 100 mg tab
Borraginol N supp Borraginol S supp
Borraginol N cr Borraginol S cr
Sanadryl DMP syr Sanadryl EXP syr
Stesolid 5 mg supp Stesolid 10 mg supp
Interpril 5 mg tab Interpril 10 mg tab
Cendo Vasacon Cendo Vasacon A
MgSo4 20% MgSo4 40%
Santa E 100 mg tab Santa E 400 mg tab
Clindamicin 100 mg tab Clindamicin 300 mg tab
Propanolol 10 mg tab Propanolol 40 mg tab
Hufaxicam 7,5 mg tab Hufaxicam 15 mg tab
Mamivit 1 tab Mamivit 2 tab
Frego 5 mg tab Frego 10 mg tab
Salbutamol 2 mg tab Salbutamol 4 mg tab
Methyl prednisolon Methyl prednisolon
8 mg tab 16 mg tab
Glimepirid 1 mg tab Glimepirid 2 mg tab
Glimepirid 3 mg tab Glimepirid 4 mg tab
Selvim 10 mg tab Selvim 20 mg tab