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Recomendaciones y Guas para la Implementacin De Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria (HFOV) I. Directivas Mdicas, Privilegios y Restricciones : 1. Para asegurar la administracin competente de este recurso ventilatorio nico, la implementacin de HFOV debe incluir la aprobacin de un mdico de UCI o del mdico tratante. 2. HFOV no debe ser implementada como forma inicial de ventilacin mecnica. Las indicaciones y los parmetros iniciales posteriores de HFOV evolucionan a partir de los parmetros pre existentes durante la ventilacin. 3. Debido a la posibilidad de explosin, el ventilador Sensor Medics 3100 nunca debe ser usado en presencia de gases anestsicos inflamables. II. Indicaciones y Seleccin de Pacientes: Pacientes con SDRA severo que requieran FiO2 > 0.60 con una presin media de vas areas (Paw) > 24 cc H2O pueden considerarse candidatos para una prueba de HFOV, si es que no se pueden mantener dentro de una estrategia de proteccin pulmonar en ventilacin controlada por presin con una Pplat < 30 35 ccH2O. En la prctica, los pacientes considerados para HFOV generalmente han permanecido en PCV y/o niveles altos de peep con tiempos inspiratorios elevados para aumentar la Paw. Una Paw de 24 cc H2O durante la ventilacin convencional es un umbral razonable para considerar cambiar a HFOV. La institucin temprana de HFOV en pacientes que se deterioran en ventilacin convencional, puede ser importante para mejorar la sobrevida, aunque esto no ha sido rigurosamente establecido. 2. El fracaso en mejorar la oxigenacin dentro de las primeras 24 a 48 hrs es indicador de una pobre respuesta a HFOV, lo cual puede ser un factor pronstico para una disminucin en la probabilidad de sobrevida. Por ejemplo, pacientes, en fase fibroproliferativa avanzada de SDRA, cuando la arquitectura alveolar est severamente daada, son menos propensos a responder.
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III. Preparacin del Paciente: Antes de colocar a un paciente en HFOV, es imperativo que las vas areas del paciente sean aspiradas y se conozca que estn patentes. Si la fibrobroncoscopa est indicada, debe ser realizada antes de iniciar la HFOV. 2. Asegure la adecuada titulacin de la sedacin, analgesia, y relajacin muscular mientras el paciente est an en ventilacin convencional. Debe reevaluarse el estado de volemia intravascular; ya que se usar una mayor Paw durante la HFOV, conduciendo a potencial hipotensin secundaria a presiones intratorcicas elevadas y precarga disminuida.
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STANFORD HOSPITAL & CLINICS V. Parmetros Iniciales de HFOV:

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OXIGENACION: El principal determinante de la oxigenacin durante la HFOV es la Paw, la misma que generalmente se inicia a 5 cc H2O ms que el nivel observado de Paw durante la ventilacin convencional. En pacientes hemodinmicamente inestables puede iniciarse con una Paw igual o 2 3 cc H2O mayor que la Paw durante la ventilacin convencional. La hipotensin leve que aparece poco despus de iniciar HFOV usualmente se maneja con un reto de fluidos en bolos para mejorar la precarga. El FiO2 programado usualmente es 1.00 despus de la transicin a HFOV, y luego se va disminuyendo guiado por la oximetra de pulso para mantener una SpO2 > 90 %. Si la SpO2 (o PaO2) no mejoran lo suficiente para permitir la disminucin de FiO2 , se incrementa la Paw en 2 a 3 cc H2O a intervalos de 30 a 60 minutos con la intencin de mejorar el reclutamiento pulmonar. La duracin del tiempo en que ocurre el cambio oxigenatorio despus de iniciar HFOV (o despus de incrementar Paw) es variable. Algunos pacientes pueden mejorar lentamente la oxigenacin slo despus de un perodo de varias horas. Se requiere vigilancia y paciencia durante la fase inicial de tratamiento. La mxima Paw generalmente obtenida con el 3100B Sensor Medics es 45 55 cc H2O. Pacientes con grandes fstulas broncopleurales o fugas por el cuff del tubo endotraqueal pueden tener dificultad en alcanzar la Paw deseada sin incrementar el bias flow. En algunos pacientes con fugas areas muy severas, puede requerirse un bias flow mximo (60 lpm).
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VENTILACION: Los principales determinantes de la eliminacin de la PaCO2 son la amplitud de la presin de oscilacin (P) y la frecuencia programada (Hertz). Aumentando la amplitud y disminuyendo la frecuencia (Hz) se aumentar el volumen tidal administrado y se disminuir la PaCO2. Por el contrario, disminuyendo la amplitud e incrementando la frecuencia (Hz), se reducir el volumen tidal administrado y se permitir elevar el PaCO2. La amplitud se inicia generalmente a un valor en el cual el trax del paciente vibra hacia abajo hasta la mitad del muslo. Alternativamente, la amplitud inicial puede programarse para observar una adecuada vibracin de la pared torcica. La frecuencia inicial se programa usualmente a 5 Hz. Los pacientes que muestran una rpida elevacin de la PaCO2 durante HFOV deben recibir incrementos agresivos en la amplitud (10 a 20 cc H2O) y reduccin de la frecuencia Hz a los mnimos valores alcanzables ( 3 Hz en el Sensor Medics 3100 B). Una terapia adjunta para mejorar la eliminacin de PaCO2 es desconectar al paciente brevemente del ventilador HFOV y ventilar a mano, vigorosamente con una bolsa de resuscitacin equipada con vlvula de peep. Se necesita una accin agresiva ante una elevacin del PaCO2 al iniciar la HFOV pues los cambios en el nivel de PaCO2 no ocurren tan rpidamente como cuando se hacen los cambios en los ventiladores convencionales. Debe tomarse una gasometra 15 a 20 minutos despus de iniciada la HFOV para determinar la tendencia de la PaCO2. Las gasometras posteriores generalmente se obtienen a intervalos de 30 a 60 minutos hasta que se produzca la estabilizacin.
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V. Directivas para programacin inicial de HFOV:

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Antes de iniciar HFOV, realizar una maniobra de reclutamiento en el oscilador, aumentando la Paw a 40 cc H2O por 30 a 40 segundos. NOTA: el oscilador debe estar apagado durante la maniobra. Aborte inmediatamente la maniobra si ocurre compromiso hemodinmico. Programe la Paw inicial a 5 cc H2O por encima de la Paw en el ventilador convencional. Programe la potencia para alcanzar una amplitud inicial que cause una oscilacin del trax hasta la mitad del muslo. Programe la frecuencia en 5 Hz. Programe el TI en 33% (puede aumentarlo hasta 50 % si hay dificultad con la oxigenacin; esto puede elevar la presin en la carina en 2 4 cc H2O adicionales). Si la oxigenacin empeora, aumente la Paw en 2 3 cc H2O cada 30 minutos hasta un mximo programable (aproximadamente 45 55 cc H2O). Si la PaCO2 empeora (pero el pH > 7.2), aumente la amplitud en incrementos de 10 cc H2O cada 30 minutos hasta el mximo programable. Despus que la mxima amplitud se alcanza, si es necesario, disminuya la Hz el mnimo programable de 3 Hz. Si ocurre hipercapnea severa, con pH < 7.2, bolsee al paciente, programe la amplitud maxima, Hz a 3, y pruebe una pequea fuga en el cuff (5 ccH2O y luego compense el bias flow), descarte obstruccin del TET. Si la oxigenacin mejora, disminuya gradualmente el FiO2 a 0.40, luego reduzca la Paw en 2 3 cc H2O, cada 4 a 6 hrs hasta que alcance un rango de 22 24 ccH2O. Cuando el objetivo anterior se alcanze, cambie a PCV (parmetros iniciales: presin pico titulada para alcanzar un VT de 6 ml/kg PCT, Pplat < 30 35 ccH2O), I:E 1:1, PEEP: 12 ccH2O, FR: 20 25 x Paw debe ser 20 ccH2O (+ 2 ccH2O.

VI. Destete de HFOV: El principal objetivo de usar HFOV en el tratamiento de pacientes con SDRA es alcanzar un FiO2 no txico (<0.60) mientras se minimiza la injuria inducida por el ventilador. Cuando el paciente responde mejorando la oxigenacin, la primera maniobra de destete es reducir la FiO2 antes de considerar cualquier reduccin en la Paw. Se recomienda reducir el FiO2 a 0.40 con una SpO2 > 90 % antes de intentar reducciones en Paw. Si el paciente puede mantener una SpO2 > 90 % a una FiO2 de 0.40, debe intentarse una reduccin gradual de la Paw (ej disminuir 1 2 cc H2O cada 30 minutos segn tolere). Si la SpO2 disminuye durante la reduccin de Paw, regrese a la Paw previa que fue capaz de mantener una SpO2 > 90 % a un FiO2 de 0.40. Realice una gasometra y una Rx torax por cada reduccin total de 5 cc H2O. Una vez que se ha alcanzado una Paw de 20 24 cc H2O a un FiO2 de 0.40, el paciente puede ser rotado a ventilacin convencional. Obtenga una gasometra arterial 15 20 minutos despus de transferir a ventilacin para guiar los ajustes posteriores del ventilador.

VII. Complicaciones Potenciales: 1. HIPOTENSION Ocasionalmente, los pacientes desarrollan hipotensin poco despus de rotar a HFOV o conforme la Paw se eleva. Esto usualmente implica hipovolemia relativa y responde a bolos de fluido endovenoso y/o vasopresores segn se indique. 2. NEUMOTORAX El neumotorax a tension que ocurre durante HFOV puede no causar cambios a la Paw o amplitud programada conforme el paciente desarrolla hipotensin y desaturacin progresiva. Es necesario un alto ndice de sospecha para diagnosticar neumotorax y la confirmacin (si el tiempo lo permite) requiere una Rx de torax inmediata. Puede ser dficil detectar el lado del neumotorax solamente por auscultacin durante HFOV debido al ruido del ventilador y a la transmisin difusa de los sonidos por la va area. La prdida visual de la oscilacin del trax que usualmente ocurre en el lado afectado puede proporcionar un importante signo fsico. 3. OBSTRUCCION DEL TUBO ENDOTRAQUEAL La oclusin subtotal del TET puede ocasionar hipercapnea refractaria. Un sbito incremento en PaCO2 y la prdida visual de la oscilacin en un paciente estable puede ser secundaria a un TET obstruido o estrechado. Debe pasarse inmediatamente un catter de aspiracin para asegurar la permeabilidad del TET.

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VIII. References: Derdak S, Mehta S, et. al. High Frequency Oscillatory Ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome in Adults A Randomized, Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med, Vol 166.pp 801-808, 2002 Ritacca FV, Stewart TE. High-Frequency Oscillatory Ventilation In Adults A review of the literature and practical applications Critical Care 2003, 7: 385-390 Derdak S. High Frequency Oscillatory Ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome in Adult Patients Crit Care Med, 2003 Vol. 31, No. 4 (supp.) Krishnan JA, Brower RB. High-Frequency Ventilation for Acute Lung Injury and ARDS CHEST, 2004; 126;518-527 Mehta S, Granton J, et. al. High Frequency Oscillatory Ventilation In Adults The Toronto Experience CHEST, 2004; 126;518-527.