Anda di halaman 1dari 3

Formulir A

IKATAN ARSITEK INDONESIA


(Indonesian Institute ofArchitects)

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN


ANGGOTA MITRA

A. DATAPRIBADI

1. Nama AKMAL SYAH, ST


Kavling A-3, Perumahan Griya Cahaya Masannang 1 Kel.
Karema Kec. Mamuju
2. Alamat Rumah
Kota: Mamuju Kode Pos: -
Telp : 0822-9395-0361
x : Fa
e-mail : akmal.syah@gmail.com
3. Tempat dan Tanggal Lahir Pare pare, 29 Oktober 1986

4. KTP Nomor 760201 291086 0002

5. Pekerjaan Wiraswasta

Perumahan Green City 2, Jalan Poros Mamuju – Pasangkayu


KM 119 , Dusun Tallungallo, Desa Tobadak Kec. Tobadak
6. Alamat Pekerjaan
Kota: Mamuju Tengah Kode Pos:
Telp: Fax : E - mail:

B. PENDIDIKAN
Pendidikan yang relevan dengan Arsitektur,
(lengkapi dengan fotocopy bukti pendidikan tersebut seperti jazah,sertifikat)

Lembaga Pendidikan
Thn s/d Thn Tahun Lulus
Arsitektur / Relevan
2003 - 2005 Jurusan Arsitektur Fakultas Teknik Universitas -
Hasanuddin
2009-2011 Jurusan Arsitektur Fakultas Teknik Universitas 2011
Pepabri Makassar
C. BERSEDIA
Memenuhi persyaratan dan prosedur penerimaan anggota dengan mengikuti Penataran Kode Etik
dan Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek.

D. Rekomendasi dari 2 (dua) orang anggota IAI bersertifikat:

1. Nama
Alamat
Kota: Kode pos:
No. Anggota
No. Sertifikat Keahlian
Tanda Tangan

2. Nama
Alamat
Kota: Kode pos:
No.Anggota
No. Sertifikat Keahlian
Tanda Tangan

Formulir ini di isi dengan benar dan penuh tanggung jawab


Pada tanggal : 09 September 2019
Di : MAMUJU

Tanda tangan pemohon : …………………………………………………..

Catatan Pengurus IAI Daerah/Cabang mengenai pemohon :

Tanggal : ..... ……………………… 2019


Ketua IAI Daerah SULAWESI BARAT

ANDI TAUFAN, ST., IAI


Formulir B

IKATAN ARSITEK INDONESIA


(Indonesian Institute ofArchitects)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AKMAL SYAH, ST


Alamat : Kavling A-3, Perumahan Griya Cahaya Masannang 1 Kel. Karema
Kec. Mamuju Kab. Mamuju
Pendidikan Akhir : S-1 Arsitektur

Dalam kaitannya dengan permohonan untuk menjadi anggota IAI dengan ini menyatakan:
1. Akan mentaati ketentuan Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek, Anggaran
Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Arsitek Indonesia serta Janji Arsitek yang di
ucapkan
2. Akan memenuhi kewajiban untuk membayar uang pangkal dan uang iuran sesuai dengan
ketentuan organisasi dan berperan aktif dalm setiap kegiatan yang di selenggarakan IAI

3. Tidak akan membubuhkan sebutan IAI dibelakang nama kecuali telah menjadi Arsitek
bersertifikat

4. Akan menggunakan hak – haknya sebagai anggota dengan baik, dan bilamana di kemudian
hari di ketahui melanggar ketentuan Kode Etik dan Kaidah Tata Laku KeprofesianArsitek,
maka bersedia di kenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya pemaksaan dari pihak
manapun dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.

Mamuju, 11 September 2019

meterei Rp6.000

Akmal Syah, ST