NAMA :
ALAMAT :
NIK :
NO.TELP/HP :
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA, INSTALASI LISTRIK DIRUMAH SAYA SUDAH TERPASANG DAN SIAP
UNTUK DILAKUKAN PEMERIKSAAN DALAM RANGKA PENERBITAN SERTIFIKAT LAIK OPERASI (SLO)
........................................2022
NAMA :
ALAMAT :
DAYA :