Rumah Sakit Karitas

Jl. Bulgur No.1, Weetebula Tambolaka , Nusa Tenggara Timur

Telp : (038) 72524027 Fax : (038) 72524027 NPWP:

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

DATA PASIEN
009593 - Tn. TAMO AMA No Registrasi : R-220008968
Pembayaran : BPJS
Tanggal Lahir : 31-December-1943
Kelas : NON KELAS
Umur : 78 tahun 4 bulan
Dari Tanggal : 21-Mar-2022
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Sampai : 11-Apr-2022
Alamat : Totok
Tanggal : Maria 11 (Isolasi -) (III) / Bed 2
Ruang
PERAWATAN
Keterangan Layanan Qty Kelas Disc(%) Sendiri Ditanggung
Kamar Perawatan
Kamar perawatan Isolasi Maria 11 (Isolasi -) (III) Bed 15 NON KELAS - 0.00 4,050,000.00
2
Kamar Perawatan Maria 9 (III) Bed 2 7 NON KELAS - 0.00 1,372,000.00
Jasa Dokter
Konsultasi Spesialis Pras, dr 1 NON KELAS - 0.00 20,000.00
Pemeriksaan Dokter/Dokter Gigi (IGD) Pras, dr 1 NON KELAS - 0.00 40,000.00
Visite dokter spesialis (Isolasi) Erwin Adam 10 NON KELAS - 0.00 680,000.00
Pangkahila,
Visite Dokterdr. Sp. PD Erwin Adam Pangkahila, dr.
Spesialis 5 NON KELAS - 0.00 300,000.00
Sp. PD
Visite dokter umum (isolasi) dr.Gilbert Christofel 1 NON KELAS - 0.00 20,000.00
Supit dokter umum (isolasi) Elsa, dr.
Visite 3 NON KELAS - 0.00 60,000.00
Visite Dokter Umum dr.Gilbert Christofel Supit 1 NON KELAS - 0.00 20,000.00
Penunjang Medis
Alkes 153 NON KELAS - 0.00 1,116,446.86
Fisiotherapy 10 NON KELAS - 0.00 320,000.00
Laboratorium 79 NON KELAS - 0.00 2,204,800.00
Obat 285 NON KELAS - 0.00 5,630,620.00
Radiologi 1 NON KELAS - 0.00 100,000.00
Tuslah 162 NON KELAS - 0.00 194,400.00
Tindakan Ruangan
Asuhan Keperawatan/Kebidanan 23 NON KELAS - 0.00 460,000.00
Injeksi/hari 16 NON KELAS - 0.00 128,000.00
Lepas infuse 6 NON KELAS - 0.00 48,000.00
Lepas Kateter 1 NON KELAS - 0.00 24,000.00
Oksigen / jam berikutnya 864 NON KELAS - 0.00 6,912,000.00
Oksigen 1 jam pertama 2 NON KELAS - 0.00 32,000.00
Pasang infuse 5 NON KELAS - 0.00 120,000.00
Pasang kateter 1 NON KELAS - 0.00 48,000.00
Syringe pump 1 NON KELAS - 0.00 24,000.00
Administrasi
Administrasi Rawat Inap 1 NON KELAS - 0.00 24,000.00
Pendaftaran Pasien 1 NON KELAS - 0.00 12,000.00

Adriana, 10 May 2022 12:11:50 Hal 1 / 2

TOTAL BIAYA PERAWATAN 0.00 23,960,266.86
Terbilan -# Dua Puluh Tiga Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Dua Ratus Enam Puluh Enam Koma Delapan Enam
g Rupiah -#

SUMMARY
Total Biaya : 0.00 23,960,266.86
Total 0.00 0.00
Pembayaran :
Sisa 0.00 23,960,266.86
Pembayaran :

Adriana, 10 May 2022 12:11:50 Hal 2 / 2