Lampiran IV.g.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Fakultas ..... Universitas Andalas
KAMPUS LIMAU MANIS PADANG - 25163
Telp/PABX : 0751-........., Fax. ...............
Website : ...........unand.ac.id e-mail : .........@fxyz.unand.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Dekan Fakultas _________ Universitas Andalas menyatakan
dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka
kredit dan kenaikan jabatan akademik dosen ke ___________ atas nama:

Nama :
NIP :
NIDN :
Pangkat, golongan ruang, TMT :
Jabatan, TMT :
Mata Kuliah/ Bidang Ilmu* :
Jurusan/Program Studi :
Unit Kerja : Fakultas ......

Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya
ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai
dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan
Penanggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, November 2014

Validasi
Dekan Fakultas ____________

_____________________________
NIP.

Keterangan :
* Istilah bidang ilmu hanya digunakan untuk usulan ke Profesor.

77