FORMAT PENGAWASAN LANGSUNG KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT FASILITAS UMUM (TFU) (PASAR,

SUPERMARKET,HOTEL,RUMAH MAKAN/RESTORAN,PERKANTORAN,WARKOP,SEKOLAH/MADRASAH,
DAM,PESANTREN,TEMPAT IBADAH,TERMINAL/PELABUHAN/BANDARA BAGI PETUGAS PUSKESMAS
MAKANAN JAJANAN,SALON,PANGKAS RAMBUT) BAGI PETUGAS PUSKESMAS
DALAM RANGKA PENCEGAHAN PENULARAN CORONA (COVID-19) TAHUN 2021
KOTA :
PUSKESMAS :
NAMA PETUGAS PUSKESMAS :
NAMA TFU :
ALAMAT :
NAMA PENANGUNG JAWAB/ PENGELOLA TFU :

TIDAK ADA / BELUM

NO SARANA ADA/DILAKUKAN
DILAKUKAN

PERATURAN SEMUA ORANG WAJIB MENGGUNAKAN

1
MASKER
2 ALAT PENDETEKSI SUHU TUBUH
3 CTPS,HAND SANITIZER

4 PENANDA SILANG (X) DI TEMPAT DUDUK SEBAGAI

PERINGATAN JARAK AMAN DAN MINIMAL 1-2 METER

MEDIA PENYULUHAN DAN SOSIALISASI PENCEGAHAN

5
COVID-19

DESINFEKTAN MINIMAL MINIMAL 3X SEHARI 9terutama

6 waktu aktifitas padat (pagi,siangdan sore) pada setiap
lokasi respentatif (pegangan pintu, tombol lift, pegangan
eskalator, dll)

KHUSUS TEMPAT IBADAH MENGGUNAKAN PENANDA

SILANG (X) PADA TEMPAT DUDUK SEWAKTU
7 MELAKSANAKAN IBADAH (NON MUSLIM) DAN
MEMBAWA SAJADAH SENDIRI BAGI YANG KE MASJID
(MUSLIM)

PENGELOLAAN LIMBAH COVID-19 (Lakukan Desinfeksi

8 sebelum Membuang Masker yang Telah Digunakan)

Mengetahui : Petugas
Pengelola / penanggung Jawab Pengawasan TTU
(………………………………………………) (……………………………………………..)
FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,
SUPERMARKET,HOTEL,RUMAH MAKAN/RESTORAN,PERKANTORAN,WARKOP,SEKOLAH/MADRASAH,DAM,PESANTREN
TEMPAT IBADAH,TERMINAL/PELABUHAN/BANDARA BAGI PETUGAS PUSKESMAS,MAKANAN JAJANAN,SALON
PANGKAS RAMBUT) BAGI PETUGAS PUSKESMAS DALAM RANGKA PENCEGAHAN PENULARAN CORONA (COVID-19)
TAHUN 2021
KOTA :
PUSKESMAS :
NAMA PETUGAS PUSKESMAS :
NAMA TFU :
ALAMAT :
NAMA PENANGUNG JAWAB/ PENGELOLA TFU :

NO SARANA ADA/DILAKUKAN TIDAK ADA / BELUM KETERANGAN

DILAKUKAN

PERATURAN SEMUA ORANG WAJIB MENGGUNAKAN

1
MASKER

2 ALAT PENDETEKSI SUHU TUBUH

3 CTPS,HAND SANITIZER

4 GUGUS TUGAS COVID-19 SEKOLAH (Koordinasi dengan

gugus tugas covid-19 terdekat)

5 MEDIA PENYULUHAN DAN SOSIALISASI PENCEGAHAN

COVID-19

DESINFEKTAN MINIMAL MINIMAL 3X SEHARI 9terutama

waktu aktifitas padat (pagi,siangdan sore) pada setiap
6
lokasi respentatif (pegangan pintu, tombol lift, pegangan
eskalator, dll)

7 ADANYA PETUGAS KEBERSIHAN (Kelas,toilet,lingkungan )

KETERSEDIAAN RUANGAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

8 DENGAN TATAP MUKA DENGAN JARAK 1,5 M SETIAP
SISWA

9 PERNYATAAN ORANG TUA/WALI KONTROL PULANG

SEKOLAH

10 TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN EKSTRAKULIKULER

JUMLAH PESERTA DIDIK SD,SMP,SMA PERKELAS 40% DR

11
JML SISWA (MAKSIMAL 18 SISWA/SISWI)

JUMLAH PESERTA DIDIK TK MAKSIMAL 5 PESERTA DIDIK

12
PERKELAS

13 TIDAK BUKA KANTIN

Mengetahui : Petugas
Pengelola / penanggung Jawab Pengawasan TTU

(………………………………………………) (……………………………………………..)
4
FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN DAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI MASYARAKAT (PASAR,