PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEUWILIANG

Jl. Raya Cibeber - Leuwiliang Bogor Kode Pos 16640
Telp. (0251) 8643290, fax. (0251) 8643291
Email:rsudleuwiliang@bogorkab.go.id

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Fitria Isvandary, Amd. Kep

No. KTP : 3401105203940001
Jabatan : Perawat
NamaInstansi : RSUD Leuwiliang
AlamatInstansi : Jl. Raya Cibeber – Leuwiliang Bogor
Telepon/Fax. : (0251) 8643290

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang

disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar
dan sah serta merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/ atau dibuktikan adanya penipuan

/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Bogor, 25 April 2022

Materai
Rp. 10.000,-
Dan Stempel
RSUDL

Fitria Isvandary, Amd. Kep