FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT Desa / Perumahan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Kk ‘Alamat KK Jumlah anggota keluarga Tanggal Pemeriksaan Nama Petugas Inspeksi KOMPONEN No | RUMAH YANG KRITERIA YA | TIDAK | KETERANGAN DINILA KOMPONEN RUMAH Langit-langit a Ada b._ Bersih ©._Tidak rawan kecelakaan @_Berwarna Terang Tinggi dari lantai min. 2,5 m Dinding j@. Permanen (terbuat dari tembok/ pasangan bata atau batu yang diplester) b._Kedap Air &_Kuat @_ Bersih Lantai '._Diplester/ubin/keramik b._ Bersih Bahan Kuat @_Kedap Air @._Permukaan Rata Tidak Licin Jendela kamar tidur_[Ada Jendela ruang Ada keluarga Ventilast a. Ada bb, Luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai Lubang asap dapur_[a. Adab. Luas ventilasi > 10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) @ | Pencahayaan a. Terang B._Tidak Silau ©. Dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal 1. SARANA SANITASI T | Saranaairbersin_[a. Ada (SGL/SPT/PP/KU/PAH|b,_Milik Sendiri ) c._Memenuhi syarat 2 [Jamban(Sarana_[a. Ada pembuangan b._Jamban Leher Angsa kotoran) ©_Disalurkan ke septictank 3 | Sarana pembuangan |a. Ada air limbah (SPAL) |. Tidak mencemari sumber air {jarak dengan sumber air > tom) _Dialirkan ke selokan tertutup ._Ada pengolahan lanjutan ‘4 | Sarana pembuangan [a. Ada sampah (tempat |b. Tersedia dengan jumlah yang sampah) cukup © Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat d Tempat sampah terbuat dari bahan yang kedap air @. Tempat sampah terdapat penutup TH PERILAKU PENGHUNI | Membuka jendela _ |Setiap hari dibuka kamar 2 | Membuka jendela _|Setiap hari dibuka ruang keluarga 3 | Membersihkan a. Setiap Hari rumah dan halamanMembuangtinja a. Dibuang ke jamban bayi dan balita ke iamban Membuang sampah [a. Dibuang ke tempat sampah pada tempat sampah JUMLAH Hasil Penilaian Check Penilaian menurut Suharsimi Ari Kunto (1996, h.246) Jumlah jawaban YA 100 9 Jumilah pertanyaan * 10° % Kategori hasil akhir penilaian : Penilaian menurut Suharsimi Ari Kunto (1996, h.246) : Baik 76-100% Cukup 56-75% Kurang baik 40-55% Tidak baik < 40%