Formulir Rekonsiliasi Obat

Rekonsiliasi saat admisi

Penggunaan obat sebelum admisi
Ya, dengan rincian sebagai berikut: Tidak menggunakan obat sebelum admisi
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
(Meliputi : obat Resep dan Non resep)
Cara Perubahan
No. Nama Obat Dosis Frekuens Tindak Lanjut Oleh DPJP
Pemberian Aturan Pakai
i
Lanjut aturan pakai sama
1 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
2 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
3 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
4 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
5 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
6 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
7 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
8 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
9 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
10 Lanjut aturan pakai berubah
Stop

Tanggal/Jam Rekonsiliasi obat saat admisi:

Membandingkan antara:
Apoteker Yang Melakukan Rekonsiliasi Obat :
- Daftar penggunaan obat sebelum admisi
dengan Resep/Instruksi Pengobatan saat
admisi

(Nama Jelas dan Tanda tangan)