FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-XJJFX59V

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 13-06-2022
No. Tiket : P-XJJFX59V
NIK : 3602010603830005
Nama Sasaran : EMED
Tanggal Lahir : 06-03-1983
Faskes : BOJONG JURUH - 10081106
Alamat : KP PADASUKA DESA KERTA
No. Handphone : 081649309742
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Deti EMED

13/06/2022 09:24:13 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: