FR-APL.

01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Skema Sertifikasi Okupasi Pengawas Operasional Pertama (POP)
Nomor Skema: SS-POP-NIK-009-LSP.GMBE-2018

Bagian 1: RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI

Padan bagian ini cantumkan data-data pribadi, pendidikan, dan pekerjaan anda saat ini. *) Lengkapi Selengkap mungkin
a. Data Pribadi
Nama Lengkap : Muhammad Nur
No KTP/ NIK/Paspor : 6472042609810001
Tempat / tgl. lahir : Kutai, 26 September 1981
Jenis kelamin*) :  Laki-laki ☐ Wanita
Kebangsaan : Indonesia
Desa jembayan RT 02, Kecamatan Loa Kulu
Alamat Rumah :

Kodepos : -
No. Telepon : Rumah: Kantor:
HP / E-mail : HP : 081251044916 e-mail : am.nur0033@gmail.com
Pendidikan Terakhir (tuliskan Pendidikan formal terakhir dan lampirkan bukti dokumen *) Ijazah)
1) ☐ SMA  SMK
Kualifikasi / Pendidikan : 2) ☐ D1 ☐ D2 ☐ D3 ☐ D4 Tahun Lulus: _________
3) ☐ S1 ☐ S2 ☐ S3
Nama Lembaga Pendidikan : SMK Muhamadiyah 1 Samarinda
Jurusan/Program Studi : Bisnis dan Manajemen

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi /
: PT. Mitra Terminal Kaltim
Perusahaan
Alamat Perusahaan : Jembayan, Kabupaten Kutai Kartanegara
Jabatan : Group Leader Stockpile
Lama Bekerja : 1 Tahun 3 Bulan
Jumlah Anak Buah : 10 Orang
Jembayan, Kabupaten Kutai Kartanegara
Alamat Kantor :

Kodepos :
No. Telepon : Telpon: Web:
HP / E-mail : HP : e-mail :

LSP GMBE 2021 - MINERBA FR-APL.01 - POP 1

Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai dengan
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan, serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Serifikasi Judul : Pengawas Operasional Pertama (POP)
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS-POP-NIK-009-LSP.GMBE-2018
 Sertifikasi
Tujuan Asesmen ☐ Sertifikasi Ulang
: ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
[ Centang yang perlu]
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
( Standar
Kode Unit Judul Unit Internasional, Standar
Khusus, SKKNI)
Melaksanakan Peraturan Perundang – undangan terkait
1. PMB.PO02.001.01
Keselamatan Pertambangan
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan
2. PMB.PO02.002.01 Pertambangan pada Area yang Menjadi Tanggung
Jawabnya
Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan SKKK
3. PMB.PO02.003.01
Terencana PERMEN ESDM
4. PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan NOMOR 43 TAHUN
2016
5. PMB.PO02.005.01 Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
Melaksanakan Peraturan Perundang – undangan terkait
6. PMB.PO02.006.01
Perlindungan Lingkungan
7. PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi
8. PMB.PO02.008.01 Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada *)
tidak Tidak
No. BUKTI PERSYARATAN DASAR memenuhi
memenuhi ada *)
syarat
syarat
1. Pendidikan SLTA atau sederajat berpengalaman minimal 10
(sepuluh) tahun di pertambangan mineral dan/atau batubara; ☐ ☐ ☐
atau
2. Pendidikan SLTA atau sederajat berpengalaman minimal 10
(sepuluh) tahun di luar pertambangan mineral dan/atau batubara ☐ ☐ ☐
untuk area kerja tertentu; atau
3. Pendidikan Sarjana Muda/D3 berpengalaman di pertambangan
☐ ☐ ☐
mineral dan/atau batubara minimal 3 (tiga) tahun; atau

LSP GMBE 2021 - MINERBA FR-APL.01 - POP 2

 4. Pendidikan S1/S2/S3 berpengalaman di pertambangan mineral
☐ ☐ ☐
dan/atau batubara minimal 1 (satu) tahun
5. Sekurang-kurangnya adalah pemimpin tim atau memiliki anak
☐ ☐ ☐
buah

 yang perlu

Rekomendasi (diisi oleh LSP):

Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:

☐ Diterima sebagai Peserta Sertifikasi Nama M. Nur

Tanda tangan/
☐ Tidak diterima sebagai Peserta Sertifikasi
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg.Met

Tanda tangan/
Tanggal

LSP GMBE 2021 - MINERBA FR-APL.01 - POP 3

 CEKLIS KELENGKAPAN BUKTI PEMOHON
Lampiran Bukti*)
No. Bukti
Ada Tidak ada
1. Surat Penugasan dari perusahaan untuk mengikuti uji kompetensi POP di
☐ ☐
tandatangan oleh Direktur/KTT/PJO/HRD/Supervisor dan cap perusahaan
2 FC KTP/ Surat Keterangan Disdukcapil ☐ ☐
3 CV Terkini ☐ ☐
4. Ijasah terakhir ☐ ☐
5. Uraian Pekerjaan Terkini (Jobdesk) ☐ ☐
6. SK Pengangkatan terakhir (Surat Keterangan Jabatan)/surat keterangan kerja ☐ ☐
7. (Khusus Expatriat) Surat Ijin Bekerja di Indonesia ☐ ☐
8. Pas foto 3x4 sebanyak 5 lembar berlatar belakang merah dan berpakaian
☐ ☐
rapih (tidak diperbolehkan menggunakan kaos)
9. Bukti Sertifikat/Pelatihan Pengelolaan K3 & Lingkungan Pertambangan ☐ ☐
1. Bukti-bukti kerja Pengelolaan K3 Pertambangan ☐ ☐
11. Bukti-bukti kerja (Shift Report / daily report / Work Permit) ☐ ☐
12. Bukti-bukti kerja (Group Meeting / sosialisasi SOP) ☐ ☐
13. Bukti-bukti kerja (Insident Report tingkat #1 / Hazard Report) ☐ ☐
14. Bukti-bukti kerja (IBPR Report) ☐ ☐
15. Bukti-bukti kerja Pengelolaan Lingkungan Lindungan Pertambangan ☐ ☐
16. Bukti-bukti kerja (Inspeksi Tempat Kerja, Inspeksi Peralatan) ☐ ☐
17. Bukti-bukti kerja (JSA) ☐ ☐
18. Lain – lain ...... ☐ ☐
Di pergunakan untuk Kelengkapan Bukti Pemohon pada pengisian FR-APL.02 (Asesmen Mandiri)

[ Centang yang perlu]

LSP GMBE 2021 - MINERBA FR-APL.01 - POP 4