1.

Identitas px
 Nama: sesuai nama pasien
 Jenis kelamin: laki-laki
 Usia: 40 tahun
 Pekerjaan: pegawai swasta
2. Riwayat penyakit
 Keluhan: gatal dan sedikit panas seperti terbakar
 Lokasi: langit-langit mulut
 Dikeluhkan sejak: 1 bulan yg lalu, pertama kali terjadi
 Riwayat pengobatan: berkumur dgn air garam tetapi tidak ada perubahan
 Faktor yg memperberat: jika gigi tiruan dipakai terus-menerus
 Faktor yg meringankan: jika tidak pakat gigi tiruan
3. Riwayat kesehatan umum
 Tidak pernah rawat inap di rumah sakit
 Penyakit gula (DM) sejak 5 tahun yg lalu
 Rutin konsumsi obat gula dari dokter yg merawat
 Rutin cek gula darah 1 bulan sekali dan gula darah terkontrol dgn baik
 Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
4. Riwayat kesehatan keluarga
 Tidak ada riwayat sakit pada kedua orang tua
5. Riwayat dental
 Pernah ke drg untuk: membuat gigi palsu, mencabut gigi, dan menambal
 Terakhir 3 tahun yg lalu
 GT digunakan sejak 3 tahun yg lalu, saat ini GT longgar
 GT dibersihkan saat menggosok gigi tapi malam hari
 GT tidak pernah dilepas
 Menggosok gigi 2x sehari saat mandi pagi dan sore
6. Riwayat social
 Memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus/hari sejak usia 20 tahun
 Jarang olahraga
 Pola diet: makan teratur 3x sehari (pola makan seimbang)
 Sering stress karena pekerjaan