FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 08 April 2022

Nama : Astriana Maulidiani
NIP : 199110072020122015
Jabatan : Dokter Umum
Nama Fasyankes/Dinkes : UPTD. PUSKESMAS LUBUK BESAR
Kode Fasyankes/Dinkes : P190411201 (Contoh RS: 1171002, Provinsi: 11, Kab/kota:1171)
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Jl. Raya Lubuk Besar, Kec. Lubuk Besar
Kabupaten/Kota : Bangka Tengah
Provinsi : Kep. Bangka Belitung
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 0812-7878-4178

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Astriana Maulidiani 1904034710910002 085267888736 astrymdiani@gmail.com
2 Gitaliya 1904015105890001 081375012349 gitalia.laksmana@gmail.com
3 Ester Hutahuruk 1903034403950003 085834133015 esterhutahuruk31@gmail.com

Pemohon,

(dr. Astriana Maulidiani)

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Jabatan

(Ananto Pratikno, SKM)

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM