PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISAAT

SEKOLAH DASAR NEGERI CISAAT GADIS
Alamat : Jl. Raya Cisaat No.131No.Telp. (0266) 234736
Desa Cisaat Kecamatan Cisaat Kabupaten Sukabumi

BERITA ACARA PEMBONGKARAN

RUANG/GEDUNG UNTUK
REHABILITASI RUANG/GEDUNG SEKOLAH

Pada hari ini Selasa, tanggal Satu bulan Nopember tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat
di SDN CISAAT GADIS telah diadakan Pelaksanaan Pembongkaran ruang/gedung pada
sekolah, dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Sekolah : SDN CISAAT GADIS
Kecamatan : Cisaat
Jenis Pekerjaan : .........................................................................................................
Ukuran bangunan : .........................................................................................................
Jumlah Ruang :2
Keterangan : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Pada Berita Acara ini juga dilampirkan dokumentasi foto hasil pelaksanaan pembongkaran
ruang/gedung pada sekolah tersebut. Untuk selanjutnya hasil bongkaran tersebut sebagian
akan dimanfaatkan untuk ...................................................................................................
dan sebagian lagi yang tidak dapat digunakan akan dimusnahkan agar tidak menggangu
kenyamanan proses Kegiatan Belajar Mengajar dan tidak membahayakan.

Demikian Berita Acara Pembongkaran ruang/gedung ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

KEPALA SEKOLAH, KETUA PANITIA REHAB SEKOLAH,

.................................................. ..................................................
NIP. .......................................................... NIP. ..........................................................

MENGETAHUI,
KEPALA UPTD PENDIDIKAN PETUGAS MONITORING,
KEC.........................................................,
 .................................................. ..................................................
NIP. .......................................................... NIP. ..........................................................