PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Pliyang No. 1A Telp ( 0323 ) 321411 Fax ( 0323 ) 326135
Website : http://dishub.sampangkab.go.id / Email : dishub.kabsampang@gmail.com
SAMPANG

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor:

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyewa Lahan, bahwa berdasarkan perjanjian sewa
lahan Pelabuhan Tanglok Bidang Perhubungan Laut TA 2021, dengan ini menyatakan kesanggupan
untuk melaksanakan semua kewajiban, yaitu:

1. Saya Menyatakan kesanggupan membayar biaya sewa lahan yang telah ditetapkan oleh Dinas
Perhubungan Bidang Perhubungan Laut.
2. Saya Menyatakan kesanggupan membayar biaya sewa lahan dengan tepat waktu sesuai tanggal
yang ditentukan oleh Dinas Perhubungan Bidang Perhubungan Laut .

Demikian Surat Pernyataan Ketidaksanggupan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan penuh
rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian hari tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan,
kami bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang
berlaku.

Sampang, … Oktober 2021

Materai Rp. 6.000,-

(……………………………………..)