LABORATORIUM

RUMAH SAKIT HUSADA

Clinical Pathologist :
Dr. Cecilia, Sp.PK, Dr. Ursula M, Sp. PK
Dr. Enty, Sp. MK

HASIL LABORATORIUM / LABORATORY RESULT

No. Rekam Medis : 01412682 (WANITA) Petugas Klinis : STIKES RS HUSADA
Medical Record Number Clinician
No. Laboratorium : 22065184 Tanggal Periksa : 11-06-2022 01:11
Lab ID Sample Date
Nama Pasien : NADYA SEPTYA DIRANY Tanggal Cetak : 12-06-2022 00:54
Patient Name Print Date
Tanggal Lahir / Usia : 06-09-2002 / 19 Tahun No. Identitas / : KTP : 3173024609021001
Date of Birth / Age Kewarganegaraan INDONESIA
ID Num / Nationality
Alamat : JL.KP.GUSTI NO.16 004/005 KEL.WIJAYA KUSUMA JAKARTA BARAT
Address

Jenis Pemeriksaan Spesimen Hasil

Type Of Examination Specimen Result
RT PCR SARS Cov-2 Swab Nasofaring & Orofaring Negative

Note

Hasil tersebut hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen, jika hasil positif atau bila timbul
gejala klinis/ kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi dokter atau faskes terdekat.
The result only describes the condition when the specimen was taken, if the result is positive or if there are any
clinical symptoms or contact with suspected patient after this examination, please contact the nearest doctor or
health.

Dokter Penanggung Jawab

Doctor In Charge,

dr.Enty Sp.MK ( K)

.....LABORATORIUM KLINIK RS HUSADA, JL. MANGGA BESAR RAYA 137 - 139, JAKARTA 10730. TELP. 6260108 FAX. 6497494......
Page : 1/1 Validated by HELMA JULIANTA
 SURAT KETERANGAN
Medical Information Letter

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

To Wh o m It Ma y C on cern, th e Do cto r expla in s th at :

Nama / Name : NADYA SEPTYA DIRANY

Tanggal lahir / Date of bir th : 06-09-2002
Alamat / Add ress : JL.KP.GUSTI NO.16 004/005 KEL.WIJAYA KUSUMA
JAKARTA BARAT

Pekerjaan / Prof ession : MAHASISWA

No. Identitas / Identity Number : KTP : 3173024609021001
Kewarganegaraan / Nationality : INDONESIA

Telah dilakukan pemeriksaan RT PCR SARS CoV-2 dengan hasil Negative. Surat keterangan ini hanya berlaku
14 hari sejak tanggal pemeriksaan.Terlampir hasil pemeriksaan RT PCR SARS CoV-2 yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keterangan ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

RT PC R SARS Co V- 2 exa min atio n h a s b een ca rried out w ith resu lts Nega tive .
This certificate is o nly va lid fo r 1 4 ( fo u rteen ) d ays sin ce th e results ca me ou t ( th e resu lt
atta ch ed ).
This sta temen t is th u s mad e p ro perly an d p lea se u se a s ap p ro p riate.

Tanggal : 12-06-2022 00:54

Dokter Pemeriksa / Doctor Incharge

dr. Karissa Anita

NIK. 120924229
(..............................)

Keterangan / Note : Diadaptasi dari SE DIRJEN P2P No.SR-04.03/II/6689.2020

RMI/J61 RM/Rev.01/VI/2020