TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

02-02-2022 3211084505860001 KHADIJAH

02-02-2022 3211235905010003 DHEA HARI SAFITRI
02-02-2022 3211085205800002 NENDEN LIA R
09-02-2022 3204324204870006 MIA APRIANI
09-02-2022 3211084106960002 YUNI SEPTIANI
09-02-2022 3211086112900004 SUMI SUMIATI
09-02-2022 3211080402840003 YAYAH
09-02-202 3211082209950004 ANISA
16-02-2022 3211075404900001 NOVI SITI ROBIAH
16-02-2022 3211085401860007 NIA KURNIA
16-02-2022 3211083105950003 SHINTA
16-02-2022 321108605910003 SANTI
16-02-2022 3211086504950005 NITA NURAHMI
16-02-2022 321108477700009 ANAH HASANAH
 IDENTITAS PESERTA PUSKES

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR * * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

05-05-1986 PEREMPUAN Jawa_Barat

19-05-2001 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-05-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-04-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-06-1996 PEREMPUAN Jawa_Barat
21-12-1990 PEREMPUAN Jawa_Barat
04-02-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
22-09-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat
14-04-1990 PEREMPUAN Jawa_Barat
14-01-1986 PEREMPUAN Jawa_Barat
31-05-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat
16-05-1992 PEREMPUAN Jawa_Barat
25-04-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat
17-07-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Sumedang LEGOK KALER 085320918531

Kab. Sumedang LEGOK KALER
Kab. Sumedang PASEH KIDUL
Kab. Sumedang PASEH KIDUL
Kab. Sumedang LEGOK KIDUL
Kab. Sumedang PASEH KALER 083825273346
Kab. Sumedang PASEH KIDUL
Kab. Sumedang LEGOK KALER 085749022975
Kab. Sumedang BONGKOK 087807917198
Kab. Sumedang LEGOK KIDUL
Kab. Sumedang PASEH KIDUL
Kab. Sumedang CIJAMBE
Kab. Sumedang LEGOK KALER
Kab. Sumedang LEGOK KALER
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKT

GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG) MEROKOK

O 150.00 54.00 TIDAK

O 152.00 65.00 TIDAK
O 160.00 60.00 TIDAK
AB 155.00 66.00 TIDAK
O 154.00 48.00 TIDAK
O 154.00 64.00 TIDAK
O 156.00 66.00 TIDAK
O 155.00 54.00 TIDAK
A 155.00 51.00 TIDAK
O 155.00 70.00 TIDAK
O 153.00 55.00 TIDAK
B 153.00 58.00 TIDAK
O 151.00 57.00 TIDAK
AB 155.00 60.00 TIDAK
ATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN L

PEMERIKSAAN LEHER RAHIM

KURANG AKTIFITAS KURANG MAKAN BUAH

FISIK DAN SAYUR KONSUMSI ALKOHOL
HASIL IVA

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA

MERIKSAAN LEHER RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN