Anda di halaman 1dari 1

Universitas 'Aisyiyah Yogyakarta

F1
FORMULIR PENDAFTARAN SPMB TA 2022-2023

No Pendaftaran / Nama 221102075/RIFKA MAHARANI KADIR


Pilihan Pertama Reguler - FIKes - Teknologi Laboratorium Medis D4
Pilihan Kedua Reguler - FIKes - Kebidanan S1
Pilihan Ketiga Reguler - FST - Bioteknologi S1
Gelombang Gel. Satu 2022
Jalur Test Yang Dipilih PMDK
Rata-rata Nilai UAN null Tinggi/Berat Badan 146.0/50.0

Tempat / Tanggal Lahir GORONTALO, 09 Desember 2003


Jenis Kelamin Perempuan
Nama Pendidikan SMK KESEHATAN BAKTI NUSANTARA GORONTALO (SMK-KESEHATAN
Tahun Lulus 2022
Propinsi-Kabupaten Prop. Gorontalo --Kota Gorontalo

Nama Orang Tua ABDUL RAHMAN KADIR


Alamat Lengkap JL. DRS. HI. THAYEB MOHAMMAD GOBEL
KELURAHAN BULOTADAA BARAT
KECAMATAN SIPATANA
Kecamatan / Kode Pos Sipatana /96124
Propinsi-Kabupaten Prop. Gorontalo
No Telpon 089618424791

Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika
terdapat kesalahan data yang saya berikan maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Sleman, 20 April 2022 11:43:16 Calon Mahasiwa/Yang Menyatakan,
Kepala Biro Admisi

221102075/RIFKA MAHARANI KADIR

Tuliskan Catatan Panitia Disini :

Formulir ini sah jika sudah divalidasi oleh Petugas/Panitia SPMB