Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PERATURAN F3

Universitas 'Aisyiyah Yogyakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No Pendaftaran / Nama 221102075/RIFKA MAHARANI KADIR


Tempat/ Tanggal Lahir GORONTALO, 09 Desember 2003
Pilihan Pertama Reguler - FIKes - Teknologi Laboratorium Medis D4
Pilihan Kedua Reguler - FIKes - Kebidanan S1
Pilihan Ketiga Reguler - FST - Bioteknologi S1
Gelombang Gel. Satu 2022 Jalur Test Yang Dipilih PMDK
Alamat Lengkap JL. DRS. HI. THAYEB MOHAMMAD GOBEL
KELURAHAN BULOTADAA BARAT
KECAMATAN SIPATANA
KOTA GORONTALO
RT/RW 2/1, BULOTADAA BARAT, BULOTADAA BARAT
Kecamatan / Kode Pos Sipatana /96124
Propinsi-Kabupaten Prop. Gorontalo
No Telpon 089618424791
Menyatakan bahwa saya,
1. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di Universitas 'Aisyiyah Yogyakarta
2. Apabila saya melakukan pelanggaran terhadap peraturan-peraturan tersebut, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku diUniversitas 'Aisyiyah Yogyakarta

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun dan diketahui oleh orang tua/wali saya.

Sleman, 20 April 2022 11:47:12 Mengetahui,


Yang Menyatakan Orangtua/wali

221102075/RIFKA MAHARANI KADIR ABDUL RAHMAN KADIR

Kepala Biro Admisi