Formulir 1b

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sarita Sharchis, Sp. N

N I P/NRP/NRPTT :

Tempat & Tgl. Lahir : Palangka Raya, 8 Februari 1991

Status Kepegawaian : Belum bekerja

Perguruan Tinggi : Universitas Sam Ratulangi Manado

Tgl. Lulus : 30 Maret 2022

Nomor Ijazah :

Kompetensi : Dokter Spesialis Neurologi

Alamat Rumah : Jalan Beliang Nomor 028-A (pagar warna biru) RT 002 RW 018,
Kelurahan Palangka Kecamatan Jekan Raya, Palangka Raya,
Kalimantan Tengah, 73112

Tempat Kerja : Belum bekerja

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Manado, 9 Juni 2022

Yang membuat penyataan

Ditanda
tangani
melintas
di atas
Meterai Rp.

(dr. Sarita Sharchis, Sp. N)