HERNIA INGUINAL Una hernia por lo regular es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal (peritoneo).

El saco sobresale a travs de un agujero o rea dbil en la fascia, la capa fuerte de la pared abdominal que rodea el msculo. Los tipos de hernias se basan en el lugar en donde ocurren: Hernia femoral: aparece como una protuberancia en la parte superior del muslo. Este tipo es ms comn en las mujeres que en los hombres. Hernia hiatal: se presenta en la parte superior del estmago. Hernia quirrgica o eventracin: puede darse a travs de una cicatriz si usted ha tenido una ciruga abdominal en el pasado. Hernia inguinal: aparece como una protuberancia en la ingle. Este tipo es ms comn en los hombres que en las mujeres. La protuberancia puede bajar hasta el escroto. Hernia umbilical: aparece como una protuberancia alrededor del ombligo. Sucede cuando el msculo alrededor del ombligo no se cierra completamente. Causas, incidencia y factores de riesgo Usualmente, no hay causa aparente para la aparicin de una hernia, aunque algunas veces se presentan por levantar objetos pesados. Las hernias pueden estar presentes al nacer, pero es posible que la protuberancia no sea notoria hasta ms adelante en la vida. Algunos pacientes pueden tener antecedentes familiares de hernias. Las hernias se pueden observar en bebs y nios. Esto puede suceder cuando el revestimiento alrededor de los rganos en el abdomen no se cierra apropiadamente antes del nacimiento. Aproximadamente 5 de cada 100 nios presentan hernias inguinales (ms en los nios que en las nias). Es posible que algunos nios no presenten sntomas hasta la vida adulta. Cualquier actividad o problema mdico que incremente la presin en el tejido y los msculos de la pared abdominal puede llevar a una hernia, incluyendo: Estreimiento crnico, esfuerzo en las evacuaciones Tos crnica Fibrosis qustica Agrandamiento de la prstata, esfuerzo para orinar Sobrepeso Levantar objetos pesados Desnutricin Tabaquismo Esfuerzo excesivo Criptorquidia

Sntomas La mayora de las veces no hay ningn sntoma. Sin embargo, algunas veces, puede haber molestia o dolor. La molestia puede ser peor al pararse, hacer esfuerzo o levantar objetos pesados. Aunque una hernia puede causar slo una leve molestia, puede agrandarse y resultar estrangulada. Esto significa que el tejido est atascado dentro del orificio y que su riego sanguneo se ha suspendido. Si esto sucede, se necesitar una ciruga urgente. Signos y exmenes Un mdico puede confirmar la presencia de una hernia durante un examen fsico. La masa puede aumentar su tamao al toser, agacharse, levantar algo o al hacer un esfuerzo. Es posible que la hernia (protuberancia) no sea visible en bebs y nios, excepto cuando estn llorando o tosiendo. En algunos casos, se puede necesitar una ecografa para buscar una. Tratamiento La ciruga es el nico tratamiento con el que se puede reparar una hernia de manera permanente. Sin embargo, algunas veces, se pueden vigilar las hernias menores que no presentan sntomas. La ciruga puede tener ms riesgo para pacientes con problemas de salud graves. La ciruga por lo regular se emplea para hernias que se estn agrandando o que son dolorosas. En la operacin, se asegura el tejido debilitado de la pared abdominal (fascia) y se cierra cualquier agujero. En la actualidad, la mayora de las hernias se cierran con parches de tela para sellar los orificios. Una hernia umbilical que no haya logrado sanar por s sola cuando su hijo tenga 5 aos de edad se puede reparar. Algunas veces, se necesita ciruga de emergencia. El saco que contiene el intestino u otro tejido puede resultar atascado en el agujero en la pared abdominal. Si ste no puede reintroducirse a travs del agujero, esto puede llevar a que se presente estrangulamiento de un asa del intestino. Sin tratamiento, esta porcin del intestino muere debido a que pierde su riego sanguneo. En lugar de la ciruga abierta, algunas hernias se pueden reparar usando un laparoscopio (cmara). Las ventajas de usar una cmara comprenden incisiones

quirrgicas pequeas, recuperacin ms rpida y menos dolor despus del procedimiento. Para obtener informacin sobre la ciruga de una hernia, ver tambin: Reparacin de hernia femoral Reparacin de hernia inguinal Reparacin de hernia umbilical Expectativas (pronstico) Generalmente el pronstico es bueno si la hernia recibe tratamiento. La recurrencia es poco comn (1 al 3%). Complicaciones En raras ocasiones, la reparacin de una hernia inguinal puede daar las estructuras involucradas en el funcionamiento de los testculos de un hombre. Otro riesgo de la ciruga de una hernia es el dao a los nervios, que puede llevar a que se presente insensibilidad en el rea de la ingle. El mayor riesgo de la ciruga de una hernia es otra hernia, la cual se puede presentar aos ms tarde. Situaciones que requieren asistencia mdica Consulte con el mdico de inmediato si: Tiene una hernia dolorosa y los contenidos no se pueden reintroducir en el abdomen usando presin suave. Presenta nuseas, vmitos o fiebre junto con la hernia dolorosa. Tiene una hernia que se torna de color rojo, prpura, oscuro o cambia de color Llame al mdico si: Tiene dolor, inflamacin o una protuberancia en la ingle. Tiene una protuberancia o hinchazn en la ingle o el ombligo o que est relacionada con una incisin quirrgica previa. Prevencin Utilizar tcnicas apropiadas para levantar peso.

Bajar de peso en caso de sobrepesoAliviar o evitar el estreimiento comiendo mucha fibra, bebiendo mucho lquido, yendo al bao tan pronto se siente ganas y haciendo ejercicio fsico regularmente Los hombres deben acudir al mdico si hacen esfuerzo con la miccin, ya que esto puede ser un sntoma de un agrandamiento de la prstata. Hernia escrota REPORTE DE CASOS CLNICOS Hernia nguinoescrotalincarcerada conteniendo adenocarcinoma de sigmoides perforado y peritonitis en saco escrotal: Reporte de un caso. RESUMEN Se presenta un caso de adenocarcinoma de colon sigmoides, perforado y con peritonitis en saco escrotal en una hernia inguino escrotal incarcerada. Paciente varn de 91 aos con tumoracin inguinal reducible de 4 aos de evolucin y que 4 das antes de ingreso se torna irreductible y produce obstruccin intestinal; se realiza sigmoidectomia con colostomia Hartman y herniorrafa inguinal. El estudio anatomopatolgico reporta adenocarcinoma de colon invasivo tipo tubular, moderadamente diferenciado. Clasificacin TNM: T4 N2 M0. Se comentan las caractersticas de esta presentacin poco frecuente de enfermedad tumoral, se discute asimismo hallazgos parecidos, y se revisa la bibliografa publicada sobre el tema. INTRODUCCIN La frecuencia de la enfermedad herniaria es una de las ms altas dentro de las patologas quirrgicas. Sin embargo la asociacin de la misma a la presencia de neoplasia en el saco herniario o contenido es extremadamente rara (1). La incidencia de neoplasias en el saco herniario se estima alrededor de 0,07-0,4% (2,3), pero la condicin de hernia incarcerada con neoplasia de colon es mas rara an P. Nicholson en una de 22,816 hernias intervenidas durante 39 aos reporta 15 casos que cursan con neoplasia de los cuales 4 fueron dependientes de tracto gastrointestinal (3 de apndice, uno de recto), por lo que el hallazgo intraoperatorio de esta patologa se torna importante al existir muy escasa bibliografa publicada sobre este tema(4). CASO CLNICO: Paciente varn 91 aos de edad, con antecedente: diagnosticado de hernia inguinoescrotal izquierda desde hace 4 aos, reducible y que increment de manera progresiva. Ingresa con tiempo de enfermedad de 6 das presentando tos con espectoracin amarilla, sensacin febril no cuantificada, malestar general y

desde el da de ingreso tumoracin inguinoescrotal izquierda que no se reduce, refiere dolor abdominal difuso, tipo clico, adems deposiciones semilquidas sin moco, sin sangre. Paciente senil MEG, MEH,MEN, postrado, febril, deshidratado. Trax y pulmones: amplexacin y ampliacin conservada. polipnea, no tiraje, murmullo vesicular pasa ambos campos, no crepitos. Abdomen: distensin leve, no circulacin colateral, blando doloroso a la palpacin profunda, depresible, no visceromegalia, Blumberg (...). Regin inguinoescrotal izquierda: gran tumoracin en regin de 25x20x15 cm, tinte violceo de piel local dolorosa, no reducible RHA(+), con signos de compromiso y/o estrangulacin. Regin inguinoescrotal derecha: no alteraciones. Genitourinario: PPL(-) bilateral; PRU (-) bilateral superior y medio. Testculo izquierdo: no precisable. Testculo derecho: presente. Neurolgico: despierto, confuso, no deficit motor, no signos menngeos.

HALLAZGOS: 1: Colon sigmoides dentro de saco herniario con tumoracin compatible con tumor maligno en tercio medio que compromete todas las capas de la pared y lumen sigmoideo, perforado a saco herniario, no adenopatias en masa sigmoidea. 2: Obstruccin intestinal baja por tumoracin intraluminal sigmoidea. 3: Absceso en saco herniario con lquido purulento dentro del mismo, aproximadamente 500 cc. 4: Hgado aparentemente no comprometido

EVOLUCIN: Cursa con infeccin de herida operatoria, que qued abierta de manera persistente, que cede con tratamiento antibitico y tratamiento tpico local. Luego de esto tuvo evolucin favorable. Por el lado intestinal se observa tolerancia oral, funcionalidad del colostoma desde el postoperatorio inmediato.

ANATOMA PATOLGICA: Segmento de 40 cm de longitud. A 15 cm de borde se observa plegamiento de asa intestinal por presencia de adherencias peritoneales. A este nivel se observa masa tumoral que prolifera y ocluye el lumen en una longitud de 7 cm. La cual

ensancha la pared a 3 cm. Compuesto por tejido slido color blanquecino que infiltra hasta grasa circundante al intestino. Resto de masa colnica con edema.5 ganglios peritumorales de hasta 1 cm de dimetro. Figura 1 y 2: Gran masa tumoral que polifera y ocluye intestino observese el problema de obstruccin intestinal

FIGURA 3 y 4: Masa tumoral vista posteriormente y en la siguiente se muestra la obstruccin FIGURA 5 Vista completa de tumoracin DIAGNOSTICO: Adenocarcinoma invasivo de colon. Tipo histolgico tubular, moderadamente diferenciado con focos de necrosis. La neoplasia compromete en profundidad hasta serosa y tejido graso con embolos tumorales. Ganglios con metastasis (+) 5/5.Peritonitis en saco herniario.

ESTADIO CLNICO: 3 CLASIFICACIN TNM: T4 N2 M0 CLASIFICACIN DUKES: C DISCUSIN La patologa herniaria es muy frecuente siendo una de sus complicaciones la incarceracin; sin embargo la presencia de tumores primarios o metastsicos son extremadamente raros. Arnaud en 1749 publica el primer caso(1) y en 1969 Silvennan revisa la bibliografa, slo existan reporte de 18 casos (1). Un reporte de 1995 informa de 131 casos presentados entre 1960 y 1994 (1). Los hallazgos ms frecuentes por lo general estn en relacin a tumores metastsicos de diferentes rganos siendo el colon en una serie el ms frecuentes con 3 casos en una revisin de 10 autores, le siguen en frecuencia cncer de ovado, metastsico de estmago, pericardio, anorectal, y de la piel como el melanoma.(1,3)

Hallazgos en hernias diversas como apendicitis aguda tambin se han descrito, tenemos que se presenta un caso en un varn de 75 aos en el cual se describe que acude por dolor escrotal, fiebre, ausencia de evacuacin intestinal por 5 das, evidencindose una hernia inguinoescrotal izquierda gigante, dolorosa a la palpacin, con escroto eritematoso y caliente. Al ser intervenido se observa una hernia directa con un gran absceso escrotal y un plastrn inflamatorio englobando asas intestinales, secundario a una apendicitis gangrenosa, perforada con necrosis del ciego en la base apendicular. La evolucin fue trpida presentando como complicacin embolia pulmonar e infeccin de herida operatoria, en relacin a la reintroduccin del paquete intestinal en la cavidad abdominal (4).

Otros hallazgos descritos en hernias tenemos actinomicosis abdominal que se present como hernia umbilical estrangulada y que tuvo macroscpicamente aspecto neoplsico procedente de colon transverso, yeyuno y epipln mayor, y pared abdominal, encontrndose microscpicamente colonias de Actinomyces (5).

J. Vsquez Ruiz y col. reportan 4 casos de apendicitis aguda en hernias inguinocruralesincarceradas intervenidas entre Abril de 1982 y Mayo de 1996 de un total de 1501 pacientes intervenidos por hernia en el Hospital Virgen del Castillo de Yecla (Espaa),que fueron 3 crurales y una hernia inguinal, las tres tuvieron buena evolucin (6).

Se ha descrito como hallazgo neoplsico liposarcoma de tejido mixoide con reas pleomrficas indiferenciadas paratesticulares en un varn de 69 aos de edad. El paciente al seguimiento no mostr ninguna repeticin o metstasis. Se concluye que este tipo de tumor debe diferenciarse de la hernia inguinoescrotal y que adems del examen fsico, la ultrasonografa es generalmente til (7).

En otros casos. se han descrito tumoraciones asociadas a depsito de mucina que se aglomera en conducto inguinal, simulando una hernia inguinal siendo intervenida con este diagnstico (8). Otro reporte informa de sarcoma de cordn espermtico el cual fue resecado con xito y sin alteraciones con seguimiento de un ao (9).

Se inform un caso de ndulos metastsicos inguinales de carcinoma de clulas escamosas de escroto obtenido por biopsia de piel recibiendo 4 ciclos de quimioterapia con metotrexate, bleorriycin y cisplatin, con buena respuesta as como de tumores testiculares (10).

Cuadros de obstruccin Intestinal tambin se describen asociados a hernias inguinales y/o crurales incarceradas en las cuales existe compromiso de asas intestinales o de colon. El diagnstico preoperatorio en caso de hernia crural es ms difcil y no presenta signo ni sntomas especficos, comportndose como obstruccin intestinal en 90% de los casos, presentndose como sepsis si existe perforacin de asa intestinal estrangulada (11).

La complicacin presentada en nuestro caso fue de obstruccin intestinal, hallazgo frecuente en muchos casos de hernias incarceradas y que puede presentarse adems en otros casos. Sciacca et al., informan de obstruccin intestinal en hernias con compromiso de intestino paracecal (12). Otros hallazgos descritos en obstruccin intestinal y hernias incarceradas son vejiga(13). El diagnstico puede ser un hallazgo en algunos casos como en la serie de Geelhoed que encuentra descrito 7 pacientes con grandes masas inguinales no reducibles que al ser intervenidos evidenciaron neoplasias(14).

En cuanto al tratamiento planteado existen publicaciones en las cuales se realiz colostoma y reparacin de defecto con malla no absorvible y que se infect por lo que fue retirada y posteriormente reemplazada por malla absorvible. En nuestro caso la malla estaba contraindicada por el compromiso infeccioso de la zona operatoria y posibilidad de absceso en pared abdominal.

La evolucin del paciente durante la hospitalizacin fue trpida sobre todo por el gran compromiso del mismo y condiciones como desnutricin, anemia crnica, hipoproteinemia; sin embargo pasado el cuadro agudo la evolucin fue aceptable hasta el alta para atencin oncolgica especializada.

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