SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Pada hari ini Selasa tanggal satu bulan Desember tahun dua ribu dua puluh,kami yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : SARJONO
Tempat Tanggal Lahir : Lugusari ,21 Mei 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pekon Lugusari Rt/Rw 001/001 Kecamatan Pagelaran
Bertindak atas nama Kepala Pekon Lugusari Kec.Pagelaran Kab.Pringsewu

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah menerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa-Dana Desa (DD) berupa
uang/barang dari Pemerintah Pusat pada Tahap III (Tiga) Tahun anggaran 2020 sebesar
RP.210.976.600,- (Dua Ratus Sepuluh Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tujuh Enam Ratus
Rupiah)
2. Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa-Dana Desa(DD) Dalam bentuk uang/barang
tersebut telah saya pergunakan dan telah dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku

Demikian pernyataan tanggungjawab ini dibuat dengan senarnya

Pringsewu, 01 Desember 2021

Yang memberi pernyataan

SARJONO