SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB) Kepada ‘Yth.Sdr. Kepala Dinas Penanaman Modal don Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jombang di- JOMBANG Dengan Hormat, - ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Lengkap : Dia ATU AMIRA DIBA ‘Tempat /Tel. Lahir ; JOMBANG, Oe. AbusTUS loot Alamat ALL RAYA Kewanon Tumut eye OF foot %, Jenis Kelamin ‘Tahun Lulusan Nomor STRB 2 AGe2e2\N9 caese 9, NocTelp) o8i2agagsion Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin . Praktik (SIPB) pada : ‘Tempa Kerja no ESnAs isle Alamat Kerja 28... CUENS. 4, Mee... MWS. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan: Foto copy KTP; Foto copy Ijazah yang dilegalisir / ASLI; Foto copy STRB yang masih berlaku dilegalisir / ASLI, Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP; Foto copy SKCK yang masih berlaku; Surat pernyataan memiliki tempat praktik; Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat Bidan berpraktik; Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat; (praktik mandiri) Pas foto terbaru dan berwama ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang merab; Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang; (online) Rekomendasi dari Organisasi Profesi; Denah tempat praktik; (untuk praktik mandiri) . Daftar peralatan yang dimiliki; (untuk praktik mandiri) Surat pernyataan tenaga kesehatan; Surat penyataan kebenaran dokumen. Foto copy Sertifikat APN dan CTU. Foto Copy Surat Pengangkatan / Penempatan terakhir sebagai Pegawai baik yang bekerja di Unit Pelayan: Kesehatan Pemerintah maupun swasta, ‘Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih. OP OBES rR me ae se Jombang, .# Aye 2941 ay ae Eos MAYO Amita 9