SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Winingsih
Tempat, Tanggal Lahir : Boyolali, 23 September 1978
Nomor Telepon : 0859-4670-3022
Alamat : Ngrombo Rt 01/02, Kemusu, Kemusu, Boyolali

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Muhammad Khoiri Harun Arrosyd
Tempat, Tanggal Lahir : Boyolali, 23 Juli 2002
Kelas : S20A
Alamat tempat tinggal : Ngrombo Rt 01/02, Kemusu, Kemusu, Boyolali

Menerangkan bahwa saya MEMBERIKAN IJIN/ TIDAK MEMBERIKAN IJIN kepada anak
saya untuk mengikuti kegiatan PRAKTEK KEPERAWATAN DASAR Tahun Akademik 2021/2022
yang rencana akan dilaksanakan pada tanggal 23 Mei- 18 Juni 2022 sesuai ketentuan yang berlaku.
Adapun konsekuensi jika mahasiswa tidak diijinkan mengikuti PKK, maka mahasiswa tersebut wajib
mengikuti PRAKTEK KEPERAWATAN DASAR pada periode berikut nya bersama adik tingkatnya.
Kami bersedia menerima segala konsekuensi yang terjadi selama praktik klinik dalam masa pandemi
dan segala bentuk penanganan terhadap konsekuensi tersebut menjadi tanggung jawab pribadi kami.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Surakarta, Mei 2022

Orang tua/Wali

Materai 10.000

(.....................................)